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N°1016 - du 16 au 29 Novembre 2012
  Evénement  
Retraites : catastrophe en vue ?
 Débat  
Faut-il dépister le cancer du sein ?
Zoom - Ils ont dit - chiffres
  International  
HAD préventive pour les cas complexes ?
L'expérience des Virtual Wards.
  Reportage  
La journée inter-régimes de retraite sur la prévention
de la perte d'autonomie.
  Santé  
Dépassements : une équation à plusieurs inconnues !
  Dossier  
États généraux du rein : démocratie sanitaire
et économies de santé.
  Action sociale  
Una, quelles bonnes pratiques à domicile ?
« Les associations sont prêtes à s'adapter aux besoins
des usagers », trois questions à Christiane Martel.
L'hébergement d'urgence toujours sous tension.
  Sécurité sociale  
Pourquoi l'assurance maladie finance
le CRH…
La performance de gestion des mutuelles
gérant le RO.
  À lire  
Deux ouvrages indispensables !
Agenda & Livres   
 
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
C'est toujours la même chose : à chaque fois qu'apparaît un conflit entre l'État et le corps médical, même pour une fraction minoritaire de ce dernier, obtenir un débat serein, précis sur les faits et intelligent sur le fond est mission quasi-impossible.
La faute à tout le monde bien sûr, aux médias en particulier, notamment audiovisuels, incapables de travailler les enjeux avec profondeur et impartialité. Du coup, le gouvernement contraint et contrit, par la voix de Marisol Touraine, court après un dialogue dont elle ne peut logiquement concevoir qu'il remette en question le pseudo-accord récent de régulation sur les dépassements tarifaires. 
La situation est parfaitement schizophrène ! Nous avons aussi des internes qui n'ont pas compris que l'accord sur les dépassements est tellement poreux qu'il ne changera pas grand-chose pour eux. Ce que leur expliquent d'ailleurs en catimini les leaders médicaux signataires du texte.
Il suffit de lire les propos dans la presse professionnelle pour s'en convaincre. Nous devons aussi supporter les larmes des chirurgiens libéraux qui bossent certes beaucoup – ils ne sont pas les seuls ! – ont des revenus réels très corrects, mais qui s'égarent à les masquer et à vouloir nous emmener dans une confrontation surréaliste. Au total, des médias presque indigents, un État peu à l'aise comme d'habitude, car n'assumant pas ses choix politiques, une assurance maladie muette, tout comme les complémentaires santé pourtant clouées au pilori, des partenaires sociaux embarrassés et une opinion un peu hébétée par un débat qu'elle ne comprend guère. Et ces sujets traînent depuis vingt ans et plus…
Quant à l'opposition politique, sur ce sujet comme sur d'autres, – nous pensons à la situation de l'économie et l'état de notre industrie – elle devrait franchement faire preuve de discrétion pour avoir si peu agi pendant les 
10 années passées à la tête de l'exécutif ! 
 
– 77 % des recettes de la sécurité sociale proviennent des revenus du travail, nous dit le Haut Conseil du financement de la protection sociale. Bien évidemment. Il ne peut en être autrement puisqu'à l'origine le capital provient d'abord du revenu du travail épargné puis investi. Avec des scoops comme celui-là on ira loin… Pour ceux qui tardent à comprendre le vrai rôle dévolu au Haut Conseil du financement de la protection sociale, le gouvernement ayant déjà tranché la question de la réforme du financement avec ses annonces sur la compétitivité, il s'agit d'entretenir, hélas, le sentiment que les organisations syndicales et patronales, essentiellement, ont encore un rôle décisionnaire sur ce sujet.
 
Evénement
Retraites : catastrophe en vue ?
Le dossier des retraites va revenir sur le devant de la scène politique dès lors que le Conseil d'orientation des retraites (Cor) aura présenté, en décembre, ses nouvelles projections. Dans le prolongement de celles, déjà inquiétantes, de l'Arrco et de l'Agirc, celles-ci ajouteront au scepticisme pour les années 2020-2030 et au-delà. Tour d'horizon des aspects de ce qui pourrait être un nouveau casse tête pour le gouvernement.
 
 
 
En débat
Faut-il dépister le cancer du sein ?
Octobre rose est chaque année le mois dédié à la promotion du dépistage organisé du cancer du sein pour les femmes de 50 à 74 ans. Cette promotion peut donner l'impression d'une unanimité autour de ce dépistage dont le rapport bénéfice-risque est parfois remis en cause. 
 
Les études se croisent et ne donnent pas toujours les mêmes résultats, sinon les mêmes lectures, quant à l'ampleur des surdiagnostics, notamment, mais aussi quant à la pertinence de la mammographie comme moyen, celle de la précocité du dépistage, de la fiabilité, voire des dangers, des biopsies, ou même de l'exposition répétée aux rayons x. « Personne ne met en cause la pertinence du dépistage » affirmait Marisol Touraine en inaugurant Octobre Rose cette année. « Le bénéfice est prouvé », déclare le professeur Hubert Allemand, médecin-conseil national de la Cnamts qui, en accord avec la HAS, l'Inca, l'InVs, défend la démarche officielle avec quatre arguments : le principe que seul un dépistage organisé systématique garantit un taux élevé de résultat en santé publique, le strict respect de la tranche d'âge sur laquelle la communauté scientifique est unanime, le respect d'une démarche qualité dans le cadre d'un travail avec les acteurs de la radiologie, enfin, la recherche d'un traitement adapté aux situations en modulant les réponses thérapeutiques. « Toute démarche de cette nature présente des atouts et des inconvénients. Le débat n'est plus sur le principe de faire, mais de bien faire » précise-t-il. Pour donner une idée du débat des chiffres, les plus récents ont été publiés, fin octobre 2012, dans The Lancet et sont le fruit d'une réévaluation par un groupe d'experts indépendants de l'analyse de 11 essais randomisés : sur une période de 20 ans, pour une population de 10 000 femmes de plus de 50 ans invitées à se faire dépister, 681 cancers du sein seraient détectés dont 129 surdiagnostiqués, 43 décès seraient évités. Ces chiffres modèrent à la fois ceux, antérieurs, des bienfaits du dépistage et ceux d'un nombre plus important de surdiagnostics, mais disent-ils tout ? 
Le point de vue de Bernard Junod (1).
 
Peut-on mettre en cause le rapport bénéfice-risque du dépistage ?
La publication du Lancet surestime les bénéfices en se référant à d'anciennes études contestables. Elle minimise les préjudices avec ces résultats issus de modèles théoriques sous-estimant les surdiagnostics : des « cancers » qui, sans traitement, n'auraient jamais entraîné d'inconvénients. L'application de tels modèles en Isère par Seigneurin a donné moins de 10 % de surdiagnostics de cancer du sein. Ma comparaison du suivi des femmes de toute la France entre les années 1980 et 1990, lorsqu'il y avait peu de dépistage, avec celles qui ont eu plus de mammographies entre 1995 et 2005 montre une augmentation du surdiagnostic de 76 %. 
La mortalité par cancer du sein de ces groupes de femmes a pratiquement été identique entre ces deux périodes. Selon les travaux récents d'Autier(2), les programmes de dépistage n'ont pas eu d'effet sur a mortalité par cancer du sein. D'autres études, en particulier celles de Zahl, ont révélé que l'examen au microscope d'une tumeur peut conclure au diagnostic d'un cancer qui, non traité, régresserait de lui-même.
 
Peut-on estimer les conséquences des surdiagnostics ?
La société de formation thérapeutique du généraliste a mis en ligne une étude montrant qu'annuellement, plusieurs centaines de cancers du poumon et d'autres organes sont dus à l'irradiation de surdiagnostics de cancers du sein en France. S'il n'est pas reconnu, le surdiagnostic nuit à la recherche. En confondant le diagnostic de cancer posé sur une tumeur, avec la réalité d'une maladie cancéreuse progressive, on ne peut évoluer dans la compréhension de l'histoire naturelle du cancer et de ses causes.
 
Faudrait-il d'autres procédures ?
J'essaie de mettre en place une évaluation où l'on proposerait à des femmes présentant une mammographie suspecte de subir une biopsie seulement après que la progression de la tumeur aura été prouvée par imagerie. La surveillance de la tumeur est prévue par résonance magnétique nucléaire, ultrasons et autres techniques sans radioactivité. Cette étude permettrait de progresser dans la connaissance du cancer, d'éviter le surdiagnostic, et de réduire les risques d'accélération de la manifestation de métastases dans les organes vitaux dus à la précocité de la biopsie traumatisante d'une tumeur maligne.
 
(1) - Après avoir enseigné la santé publique dans les Facultés de Lausanne et de Nancy, Bernard Junod a enseigné à l'École des Hautes études en Santé publique jusqu'en 2009, puis poursuivi son activité de chercheur en tant que membre du Formindep. Il est consultant pour le programme Cancer du Ministère de l'Arabie Saoudite, et a contribué cette année à l'élaboration du plan cancer.
(2) - Philippe Autier, vice président de l'Ipri de Lyon, Institut international de recherche et de prévention.
 
 
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