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N° 1027 - du 6 au 3 avril
  Editorial  
Premier anniversaire pour François Hollande. Ce numéro bilan pose également quelques questions, en particulier sur la pertinence du logiciel français dans le domaine social. Un débat qui concerne politiques, acteurs sociaux et professionnels, citoyens et usagers.
  Débat  
Bilan Sécu-Santé de François Hollande, le débat « choc » entre Roselyne Bachelot et Gérard Bapt.
Zoom - Ils ont dit - chiffres 
  À lire   
L'obèse choisit-il ?
  Laser   
Le bilan en détail.
  Santé  
Soins de ville, santé publique : des interventions tous azimuts !
« Cela va dans la bonne direction », entretien avec Gérard de Pouvourville.
Hôpital : le retour du service public. 
Le virage du « parcours de santé », par Stanislas Johanet.
  Famille  
Une politique en bonne voie.
Le bilan selon Jeanne Fagnani.
Priorité aux jeunes et à la lutte contre 
la pauvreté.
Le bilan selon Serge Paugam.
  Sécurité sociale  
Les mutations de gestion amplifiées !
  Prévoyance  
Une année marquée par l'ANI santé.
  Droits des femmes / Éco-soc. 
Le 8 mars tous les jours.
« L'économie sociale peut porter le changement »
  Agenda & Livres   
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
Edito
Au commencement était l’espoir… puis vinrent les réalités
L'image est terrible et résume presque tout. Le samedi 13 avril dernier, le conseil national du PS était envahi par une poignée de militants syndicaux de Peugeot-Aulnay ne cachant guère leur appartenance à l'extrême gauche, pour condamner la politique gouvernementale devant des ministres en exercice avec, paraît-il, quelques applaudissements, et beaucoup de malaise à la clé…
 
Un an à peine après le triomphe de 2012, on a déjà le sentiment d'épuisement d'une équipe et d'une politique. Laquelle requiert forcément de la durée pour produire ses effets. La quadrature du cercle pour François Hollande. Il faut à la fois réussir le redressement des comptes publics, retrouver la croissance, amorcer la décrue du chômage, relancer l'Europe et respecter ses engagements électoraux.
L'Europe est la solution, pas le problème. Mais le message devient incertain en temps de crise et de tensions avec l'Allemagne. Laquelle joue en solo, atteint désormais l'équilibre budgétaire et amorce la décrue de son endettement à 78 % du PIB. En 2013, la France quêtera difficilement un déficit de 3,9 % et frôlera la barre des 95 % de taux d'endettement de son PIB.
La chute de la compétitivité de la France est à la fois dramatique et rattrapable. Elle ne date pas de mai 2012. Elle est la résultante de 15 ans d'insouciance collective dans bien des domaines. Le défi est structurel. Les solutions ne le seront pas moins. Il y a inadéquation entre une base productive qui s'est singulièrement rétrécie et une dépense publique et sociale qui n'a fait que croître mécaniquement, 57 % du PIB en 2012 – record du monde évidemment. Qui plus est, ce niveau extraordinaire de solidarité nationale, qui n'est cependant pas équitablement financé et distribué, est payé à crédit puisque tous les postes de charges et régimes sociaux sont déficitaires.
Comment concilier alors redressement financier et préservation de la croissance ? 
Certainement pas en accusant le monde entier, l'Allemagne en particulier, de couler l'économie nationale. À force de répéter que la France est victime de la méchanceté générale, notre crédibilité s'érode gravement. Le nécessaire desserrement du calendrier est déjà acté dans les faits. Ajourner les engagements européens mais pour faire quoi ? De la dépense publique non financée ou un surcroît de taxations des entreprises et revenus supérieurs, alors que le pays vogue en tête du classement européen en ce domaine ?
Les sondages sont là. Exécrables évidemment pour le président de la République, son gouvernement, sa majorité. Mais ils sont réversibles. La fatalité n'existe pas en politique. Surtout dans nos sociétés si fragiles et fluctuantes. Un événement, une posture, une tendance peuvent rapidement inverser les courbes. Angela Merkel est une chancelière « de fer ». Sa politique est certainement injuste par bien des aspects (voir Ese n°1026), mais sa cote de confiance frôle les 80 % dans l'opinion allemande. Comme quoi la clarté des intentions et l'esprit de réforme ne sont pas forcément impopulaires.
Au demeurant, parler de crise est impropre ; il s'agit de mutation. Les fondamentaux changent. La France de demain ne ressemblera pas à celle d'aujourd'hui. La croissance économique ne viendra plus naturellement. Il faut la vouloir et la penser autrement que comme une répétition de l'histoire économique fondée sur un simple rebond de fin de cycle, comme on a trop tendance à l'espérer à Paris. Étonnante attitude d'ailleurs dans les rangs de l'exécutif au plus haut niveau qui consiste à s'accrocher, un peu désespérément, à l'idée que, bientôt, tout rentrera dans l'ordre, comme avant. Comprennent-ils ce qui se passe ?
 
Impréparation, logiciel inadéquat !
La gauche est certainement arrivée aux responsabilités l'année dernière dans un état de grande impréparation. Mais cela est du passé. Plus préoccupante, évidemment, la seconde explication qu'est l'écart entre les réalités du pays et le vieux logiciel de la gauche ressorti pour la campagne électorale de 2012. On pointait déjà cet écart dans le projet socialiste des présidentielles. Pourtant, à relire attentivement celui de François Hollande, sur le champ social, la prudence l'emportait plutôt. Celle-ci ne balaie pas cependant l'interrogation sur la pertinence de la vision globale. Un constat qui vaut aussi pour la droite. Comme quoi, c'est un peu l'ensemble de l'échiquier politique qui est ébranlé.
Le problème de la gauche n'est pas tant dans le non-respect de ses engagements que d'avoir ignoré, sous-estimé, les nouvelles réalités économiques et industrielles du pays. Il suffit de demander à Louis Gallois ce qu'il a pensé, lorsque Jean-Marc Ayrault a sollicité une présentation de son fameux rapport, le 6 novembre 2012, devant l'ensemble du gouvernement. La moitié des ministres semblait découvrir l'économie du pays. Arnaud Montebourg, le spectacle médiatique une fois consommé, ne cachait pas son effarement devant une telle situation.
L'écart reste donc considérable entre le « fonds de commerce » traditionnel de la gauche et la politique qu'elle est contrainte de mener présentement.
Dans beaucoup de domaines, ce fut la surprise, parfois la stupeur ! Sur le financement, avec le recours à la TVA sociale, sur la fiscalité, avec l'affaire des 75 %, dans le domaine de la santé, avec le maintien de la loi HPST en dépit d'un déchaînement de critiques, les retraites, avec les dénonciations des réformes de 2003 et 2010 au moment où on s'apprête à les durcir peut-être, pour cause de déficits accrus d'ici 2020.
D'ordre général, le dossier de la protection sociale et de la santé n'est pas traité sérieusement. Faute de pensée, de motivation, d'intérêt, de vision, de méthode, de lucidité, et de courage peut-être. La dénonciation tonitruante des réformes de Nicolas Sarkozy, de sa politique, de l'absence de résultat tenait lieu de fond politique commode. Mais un an après que reste-t-il de cela ?
 
« Se comparer, c'est être intelligent »
Tout cela serait la faute aux contraintes budgétaires dit-on à l'envi. La politique d'austérité conduite par le chef de l'État serait responsable des difficultés du pays. En cela elle prolongerait celle de Nicolas Sarkozy. Cette affirmation est-elle fondée ? « Accepter de se comparer, c'est vouloir être intelligent » disait le philosophe Alain. La France a certes rompu avec la dynamique des dépenses publiques des années quatre-vingt-dix. Mais le gouvernement de Jean-Marc Ayrault ne mène pas une politique d'austérité comparable à celles engagées dans de nombreux pays de l'Union Européenne comme la Grèce, Chypre, le Portugal, l'Espagne, nombre de pays de l'ex-Peco, la Grande-Bretagne, l'Italie. Bref, beaucoup de nations en Europe où, s'agissant des dépenses publiques et sociales, il convient d'évoquer des budgets en involution – dépenses et prestations reculent en valeur. Notamment pour les salaires des agents publics, la santé, les retraites, les aides sociales, les prestations familiales. Quant à l'évolution des effectifs du secteur public dans ces états, c'est souvent un « sabrage » qui y est appliqué. Bref, perdure un écart important entre les pays de l'UE. 
La stabilité des effectifs dans la fonction publique française se différencie du principe de non-remplacement d'un départ en retraite sur deux, appliqué sous la législature précédente. Sans compter la création, à confirmer, de 60 000 postes dans l'éducation nationale, d'autres dans la police, la justice.
Rigueur en effet, mais pas davantage. Une illustration parmi d'autres. À règles constantes, sans réformes nouvelles donc, surtout celles qui mettraient en pièces les droits sociaux, rien ne garantit le retour aux équilibres sociaux d'ici la fin du quinquennat de François Hollande. 
Au passage, quel paradoxe pour un gouvernement progressiste que de ne pas vouloir à tout prix garantir l'équilibre des comptes de la sécurité sociale… À la différence du budget de l'état pour lequel les engagements européens semblent verrouillés. Hormis la Cnaf, ni la Cnamts ni la Cnav ni l'Unedic avec son déficit abyssal, ne retrouveront a priori leur équilibre comptable fin 2017. À Bercy, on se veut rassurant en indiquant que la baisse des taux d'intérêt sur la dette sociale à long terme rend moins douloureuse la gestion de celle-ci. Une prouesse amère néanmoins.
Quelques détails confirment le constat. L'Ondam (Objectif national d'assurance maladie) progresse à 2,7 % en 2013, après 2,5 % en 2012. D'ici 2017, son taux reviendra à 2,5 %. Plus que suffisant pour agir et réformer. À condition qu'on le veuille… Nous vivons même une situation étonnante en matière d'assurance maladie. L'Ondam 2012 n'a pas été consommé entièrement puisqu'un reliquat de 900 Ms € est constaté, essentiellement en médecine ambulatoire ! Comment comprendre autrement cette situation qu'en pensant que nous pouvons largement maîtriser les dépenses sans porter atteinte aux droits sociaux. L'arbre des difficultés ne doit pas masquer la forêt des renoncements ! La médecine ambulatoire bénéficie d'importantes largesses de l'assurance maladie dans le cadre des aides à l'informatique, du paiement à la performance et des contreparties à la régulation – incertaine pourtant – des dépassements tarifaires. Nos hôpitaux retrouvent progressivement leurs équilibres budgétaires. Leur marge d'autofinancement s'améliore. On a même fortement recruté en praticiens hospitaliers depuis 2003 (+ 46 %). Et 15 000 postes restent vacants… Le renoncement aux soins, hélas incontestable ici et là, est une question plus complexe qu'il n'y paraît à première vue. Sauf à considérer que les Français, si l'on en croit les enquêtes d'opinion, se heurtent à davantage de difficultés que les Britanniques et les Américains.
Les prestations familiales sont acquises, bien que les Caf souffrent pour leur gestion devenue très complexe. Les 2 Mds € d'économies projetées d'ici 2016 par la mission Fragonard, pour revenir à l'équilibre des comptes de la Cnaf porteront sur des catégories de bénéficiaires aisés. Plus encore, des aspects négligés par les médias, près d'1 Md€ sera injecté pour les populations précaires via les fonds d'action sociale. Il faut parler ici d'amorce de réorientation de la politique familiale.
Sur les retraites, la promesse de mai 2012 sur le retour partiel à 60 ans est tenue. Le pouvoir d'achat des pensions, pour le moment, est préservé. Toutefois, l'incertitude perdure. Que décidera le gouvernement à l'automne prochain pour rééquilibrer les comptes des régimes d'ici 2020 ? La gauche a dénoncé avec force les réformes précédentes sans craindre de nier des réalités démographiques et financières comme la chute de la productivité de l'économie. 
 
Une autre démarche possible 
Il faut saluer le courage des organisations syndicales sur le devenir des retraites complémentaires pour comprendre le saut politique que le pays va devoir accomplir sur ce dossier dans les mois à venir. Contenir les dépenses sociales dans le périmètre fixé est une exigence qui sera certainement respectée d'ici la fin du quinquennat. Cela ne suffit pas. Des besoins existent. Comme la dépendance, la lutte contre la précarité et une profonde réorganisation de l'offre de soins prenant en compte le beau chantier de la pertinence des soins et des parcours santé des personnes, pour ne citer que ces domaines. Une hausse contrôlée des prestations sociales de 2,4 % d'ici 2017, au lieu des 3,3 % de la décennie précédente, vient d'être fixée par le gouvernement.
 
Imagination au pouvoir !
Persistons à penser que la tâche du politique dans le champ social ne se confond pas avec la promesse de dépenses nouvelles ! Du moins selon une conception « saupoudrière ». Santé et protection sociale peuvent contribuer à la relance du pays. Il faut savoir parfois dépenser plus là où c'est nécessaire, efficient, et économiser davantage ailleurs parce que les marges sont possibles. La dématérialisation et la désintermédiation sociale sont des chantiers « à ciel ouvert ». Il faut mettre en mouvement nos territoires, nos organisations sociales, les professionnels et les bénéficiaires, les projeter dans un futur mobilisateur. Profitons au passage du renouvellement des démographies professionnelles pour agir vite et fort.
L'emploi traditionnel dans le secteur tertiaire se réduit souvent, se transforme toujours. Effet des technologies et des dynamiques des systèmes d'information sur les besoins de gestion.
Sur l'emploi, nous devons impulser une vraie refonte du RSA « activité » pour dynamiser l'insertion, un plan emplois et métiers de la petite enfance, une relance du maintien à domicile. C'est à une stratégie de décloisonnement et de décentralisation des politiques sociales qu'il faut s'atteler. Hélas, les projets de réforme en cours sont pauvres à cause de la confusion des intérêts et des visions. Tous les pays qui ont fait cette démarche connaissent des réussites. Un effort national pour retrouver un niveau mondial dans la recherche et les industries de santé, est indispensable et à notre portée.
Le système social issu de 1946 n'est plus adapté, non dans ses principes évidemment, mais dans ses modalités. 
Une mise à plat de l'assurance chômage, de la formation professionnelle – on y vient peut-être avec la prochaine conférence nationale – même la question du temps de travail, méritent débats et initiatives ! Nous consacrons 20 Mds € aux exonérations de charges au titre de la RTT sans savoir si cela profite vraiment à l'emploi. Il y a belle lurette que les entreprises, les grandes du moins, ont absorbé l'effet 35 heures par des gains de productivité.
Répétons avec d'autres qu'accorder 2,5 % de progression des dépenses de santé chaque année permet la reconversion de l'offre de soins visant une réimplantation territoriale des professionnels, de leurs missions et pratiques, au service d'une stratégie nationale de santé qui soit autre chose qu'un verbiage confus à la dimension opérationnelle incertaine. L'actualité des complémentaires santé, pour citer un exemple récent, suscite une interrogation sur l'absence totale de vision gouvernementale sur ce sujet. L'ANI santé aurait dû être précédée d'une mise à plat globale de ce dossier.
Le risque avec ce déficit conceptuel et finalement politique est qu'on « s'ennuie » ferme sur le social et la santé. La crise a bon dos ! Peut-être que cette question ne motive plus guère nos élus hors des querelles de positionnement médiatique en défense d'un vieux monde.
Il reste quatre années pour l'équipe en place et l'ensemble des acteurs pour démentir ce sentiment.
Pascal Beau
 
 
A lire
L'obèse choisit-il ?
Reconnue comme « épidémie » quasi internationale, l'obésité fait désormais couler beaucoup d'encre. Elle est aussi un souci majeur de santé publique et les « plans » se succèdent pour tenter de juguler sa croissance. Tous misent sur l'arbitrage in fine du consommateur. Mais celui-ci est-il véritablement en situation de manifester un choix « éclairé » ? Fabrice Étilé analyse dans son ouvrage, les conditions socio-économiques de ce choix, et conclut que non.
 
L'obèse choisit-il ?
Dans leur lutte contre l'obésité, les politiques publiques de prévention « comptent » principalement sur un possible infléchissement de l'arbitrage des consommateurs, apparemment sans grand succès. Nourrie des résultats de nombreuses études, l'analyse de Fabrice Étilé porte sur les conditions socio-économiques des choix alimentaires de ces consommateurs, et sur la manière dont précisément ils arbitrent, ou non, entre « plaisir » et « santé » – distinction préalable et commune qui n'est elle-même peut-être pas suffisamment discutée.
Selon Fabrice Étilé, dès lors que dans nos sociétés de surabondance, « la nécessité de se nourrir a été détrônée par le plaisir gustatif » – quoique la nécessité semble hélas de retour… –, une certaine palabilité devient en quelque sorte l'étalon du choix alimentaire. Graisse, sucre et sel, règnent dans des produits transformés et peu chers à forte satisfaction gustative. Or, ceux-ci « altèrent les préférences des consommateurs par des processus assimilables aux addictions ».
On constate en outre que les comportements à risque d'obésité sont plus développés dans les milieux dits « populaires ». Fabrice Étilé étudie les mécanismes économiques – et non pas individuels – qui expliquent cette prévalence : poids des contraintes économiques – la diversité alimentaire de qualité est chère – hausse du prix de la dépense d'énergie – payer pour des activités sportives dès lors que les emplois et la vie urbaine « sédentarisent » –, accélération du temps – particulièrement sans doute pour ceux qui en passent beaucoup en transport. En outre, dit-il, il faut probablement tenir compte aussi des motivations à préserver sa santé et des perspectives attendues : « l'horizon de vie d'un ouvrier en CDD travaillant en trois-huit dans une usine menacée de délocalisation » apparaissant, selon lui, comme en offrant assez peu. Ainsi, « destins sociaux, normes sociales et contraintes budgétaires sont les principaux éléments qui font pencher la balance du côté du plaisir ».
Dans un deuxième temps, et avant de prendre la mesure des limites des politiques en cours, Fabrice Étilé analyse comment les structures 
de fabrication, de distribution et de marketing alimentaire s'appuient sur et confortent cette prévalence graisse, sucre, sel et quantité, aux dépens de la qualité et de la santé. Et comment, du coup, « la captation du désir des consommateurs par les dispositifs marchandsse transforme en capture ».
 
Changer le contexte alimentaire
Ayant démontré que les conditions d'une autorégulation des consommateurs sont loin d'être réunies, Fabrice Étilé propose de « se doter d'outils orientant les individus les moins rationnels [les enfants par exemple] vers les choix les meilleurs pour leur santé ». Selon lui, associer de manière cohérente des mesures qui n'ont pas, seules, un très fort impact, pourrait finalement leur en donner un plus grand. Il propose ainsi : « un étiquetage nutritionnel d'usage aisé et saillant – un système de feux rouge, orange, vert (1) –, couplé à une politique de taxation simple – sur les sucres, graisses et sel ajoutés – ; une régulation stricte des dispositifs marchands – interdire certaines pratiques marketing – et une modification de l'architecture des choix, là où c'est possible ». Constatant que la demande d'une alimentation plus simple et moins transformée reste aujourd'hui largement insatisfaite par l'industrie agroalimentaire, il prône également « une politique d'accompagnement de l'évolution des filières, dans l'objectif de produire des aliments de haute qualité gustative et nutritionnelle à des prix relativement compétitifs. »
Il s'agit dans ce livre de « prendre au sérieux l'idée de souveraineté des consommateurs » en tenant compte des limites qui, aujourd'hui y sont mises. Que ceux-ci puissent se réapproprier leurs choix alimentaires relève bien, selon l'auteur, du rôle des pouvoirs publics.
Anne Parian
(1) chaque nutriment signalé est ainsi associé à une couleur qui permet de comprendre son impact sur la santé.
 
Obésité Santé publique et populisme alimentaire. Fabrice étilé. Préface de Daniel Cohen - éditions rue d'Ulm ; Cepremap (Centre pour la recherche économique et ses applications). Fabrice Étilé est directeur de recherche à l'Inra, unité Alimentation et Sciences sociales.
 
 
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