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N°1043 - du 7 au 20 mars 2014
  Evénement  
Pays-Bas : les soins chroniques poussent la réforme.
MG et « Zorggroepen » moteurs de la réforme.
  Entretien  
Nouvelle stratégie sociale ; entretien avec Bruno Palier.
Zoom - Ils ont dit - chiffres
  Dossier  
Généralisation du tiers-payant, les Ocam rassurés.
  Sécu  
Télétravail à la Cpam de Seine-Saint-Denis.
Régionalisation des Urssaf : où en est-on ?
  Santé  
Parcours de soins Paerpa : l'épreuve du feu !
Une nouvelle dimension pour les ARS ?
  Action sociale  
Plus de femmes sans abri !
  Famille  
Pension alimentaire, droit de visite, guerre parentale ?
  À lire  
Sécurité sociale, le basculement.
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
   Aux dires des organisations de médecins, avec un Ondam fixé à 2 % en 2015, la France risquerait un rationnement des soins et l'on franchirait la ligne jaune entre l'acceptable et l'impossible. Par contre, avec un Ondam fixé à 2,4 % en 2014, la situation serait supportable pour les uns et les autres. À regarder de près les politiques budgétaires de santé dans les principaux pays de l'Union Européenne depuis la grande crise de 2008, une telle affirmation laisse dubitatif.
Songeons qu'en Grande-Bretagne, l'effort demandé aux gestionnaires du NHS (National Health Service) est conséquent puisqu'il leur fallait tenir les coûts dans une enveloppe en hausse de 1 % répétée sur plusieurs années. Et ne parlons pas des contraintes qui ont déferlé sur l'Italie, l'Espagne, l'Irlande, le Portugal et bien entendu la Grèce. Parler de rationnement des soins avec un ratio de 12 % du PIB consacré à la santé des Français, nous sommes toujours champion d'Europe pour la dépense totale, prête donc à sourire. Il est clair que 2 % ce sera dur. Moins que ce qui est dit en médecine de ville qu'à l'hôpital, compte tenu que la masse salariale est désormais une charge quasi fixe pour beaucoup d'établissements.
En réalité, deux voies d'action sont possibles pour faire participer le secteur de la santé au Pacte de responsabilité décidé par François Hollande. Soit, on « prend les mêmes » et on continue. En clair, on rabote un peu plus les budgets et les enveloppes existantes sans changer leur contenu et en ayant une action a minima pour la Stratégie nationale de santé. Cette voie est jouable car des marges existent encore. On le perçoit bien à l'évolution des postes de dépenses, que ce soit en médecine de ville ou en hospitalier. Soit, « on y va », enfin diront les réformateurs. En bousculant intelligemment les territoires et les logiques d'acteurs, qu'ils soient libéraux ou hospitaliers. Sans oublier les assurés sociaux, plus disponibles qu'on ne le croit à condition que les objectifs et les méthodes soient équitables.
 
8 mars, journée internationale de la femme. Cette semaine, nous traitons d'une situation peu connue : celle des femmes SDF… Triplement défavorisées par l'abandon de leur compagnon ou proches, conséquence d'une monoparentalité subie et d'une absence de perspective professionnelle pérenne. 
Que ce 8 mars soit un modeste hymne à celles qui consacrent leur vie au bien commun, celui de leur pays et celui de leur famille. Ce qui est finalement la même chose. Et qui sont souvent mal récompensées.
 
Evénement
Pays-Bas : Les soins chroniques poussent la réforme
Le système de santé des Pays-Bas est un haut lieu des réformes depuis plus de 20 ans ! Dernière en date, celle de 2006 avec la mise en concurrence des assurances sur l'ensemble du panier de soins, qui évolue vers une réorganisation de l'offre de soins, ambulatoire et hospitalière. En toile de fond, l'impact médical et économique du « long term care », les soins chroniques des personnes âgées, la grande crainte nationale. 
 
 
 
Coopératives médicales
MG et “Zorggroepen”, moteurs de la réforme
 
Les médecins généralistes néerlandais jouent depuis longtemps un rôle central dans l'organisation du système de santé, notamment en assurant la fonction de gatekeeper. Une mission nouvelle et complémentaire émerge avec les « Zorggroepen » sur les soins chroniques. Explications.
 
À quelques centaines de kilomètres de la France, existe depuis longtemps une autre organisation de la médecine. Avec moins de professionnels qu'en France, une forte priorité aux soins de premiers recours (système du « gatekeeper »), des cabinets de groupe étoffés, un vrai pilotage des soins selon une logique de filières, favorisant des délégations de tâches et permettant des rémunérations élevées (environ 40 à 50 % de plus que leurs confrères français). La force de cette médecine, c'est son organisation et l'évidence médicale de l'accès aux soins qu'elle suscite.
Ce qu'il faut retenir de la période récente, ce n'est plus l'organisation globale du système. Mais la volonté des acteurs de faire face à la montée des pathologies chroniques liées aux modes de vie et au vieillissement. La réorganisation des soins autour de groupes de patients situés sur un territoire donné devient une référence d'action.
L'intégration verticale des soins se fait attendre. La démarche qualité manque d'un pilotage national, faute d'un équivalent de la HAS.
 
Maîtriser le long term care
Les compétences et rôles des professions paramédicales ont été accrus, comme en témoigne le développement des fonctions d'« infirmiers praticiens », qui peuvent prendre des décisions cliniques autonomes dans leur spécialité. En effet, depuis 2009, une commission officielle de régulation des infirmiers définit les formations et critères d'exercice pour les diverses spécialités paramédicales : prévention, soins intensifs, pathologies chroniques… En conséquence, la délégation des tâches se dissémine à la fois dans les cabinets de médecine générale et dans les hôpitaux.
Enfin, depuis quelques années la médecine de premier recours, tout en gardant ses missions classiques, se structure autour de groupes de soins pluri-professionnels (zorggroepen) visant notamment les pathologies chroniques. Plus de 3/4 des médecins généralistes sont désormais intégrés dans ce type de structures intermédiaires composées également d'infirmiers, de diététiciens, de psychologues, de podologues, d'orthophonistes… Ces entités juridiques nouvelles, des coopératives médicales, joueront probablement un rôle structurel majeur dans l'avenir proche. Elles visent à permettre une démarche de déshospitalisation des prises en charge et l'établissement de parcours de soins. 90 % des patients diabétiques sont inscrits dans ces parcours. Ce type de prise en charge entre pour 10 à 15 % des soins dans le pays. À terme, les acteurs visent 25 à 30 %.
 
Un financement global délégué et déconcentré ?
Les évolutions récentes sont poussées par l'avènement depuis 2010 d'un système de contractualisation entre les assureurs maladie obligatoires et les groupes de soins pour la prise en charge de certaines catégories de patients (insuffisants cardiaques, asthme, diabète, personnes âgées fragiles), sur la base d'un financement forfaitaire annuel négociable bilatéralement.
D'après les évaluations, si l'impact sur la maîtrise globale des coûts n'est pas certain, ces mesures ont eu, en revanche, un effet positif sur la coordination entre professionnels impliqués et ont amélioré les processus de prise en charge des patients, notamment par l'instauration de protocoles sur mesure partagés informatiquement entre les professionnels de santé. Cependant, les soins spécialisés et hospitaliers ne sont pas encore intégrés à ces systèmes. Mais certains médecins généralistes entreprenants espèrent pouvoir devenir économiquement responsables pour l'ensemble de la prise en charge des patients et intégrer dans leurs structures multidisciplinaires les soins hospitaliers. Ainsi, un groupe de soins primaires à Maastricht conduit actuellement avec une association de patient, un assureur et un établissement hospitalier, une expérimentation visant à améliorer la qualité tout en maîtrisant le budget global… D'après le docteur Guy Schulpen, initiateur du projet : « Il faut restructurer non seulement les soins primaires mais l'ensemble du système. Améliorer les parcours de soins avec de meilleures collaborations entre généralistes et spécialistes, mais aussi assumer en tant que professionnels de santé que, dans le contexte actuel de budgets limités, ce n'est pas seulement au gouvernement ou aux assureurs de jouer un rôle, que nous sommes aussi responsables pour l'efficience du système. Ça sera un gros challenge parce que soyons clairs : il y aura des professionnels de santé qui pourraient voir leurs budgets diminuer dans le processus. »
À terme, les assureurs santé néerlandais pourraient donc déléguer la gestion du risque financier à l'ensemble d'un territoire de soins comprenant toute l'offre médicale locale. À charge pour les professionnels de santé de s'organiser !
Contact : David N. Bernstein
davidnbernstein@yahoo.com 
 
 
 
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