Espace Social Européen | Information professionnelle aux décideurs de la protection sociale
Espace Social Européen, ESE, protection sociale
Cocktail Santé
Vous êtes-ici : SOMMAIRE / Archives ESE 2014 / N° 1045 - 4 avril 2014
 
N° 1045 - du 4 au 17 avril 2014
  Evénement  
Gouvernement Valls, et maintenant ?
  Témoignage  
« HPST, mes vérités politiques pour hier et demain », entretien avec Roselyne Bachelot.
Zoom - Ils ont dit - chiffres
  Débat  
Progrès technique et vieillissement.
  Santé  
« Le tourisme médical devient un phénomène massif », entretien avec Aïssa Khélifa, enseignant en économie de la santé.
  Action sociale  
Dalo : le taux de relogement ne cesse de reculer.
  Famille  
Les shémas territoriaux des services aux famille.
  À lire  
Romance d'un c?ur.
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
 
 
 
 
C'est fait ! Manuel Valls s'installe à Matignon, un nouveau gouvernement est nommé et doit prendre rapidement ses marques. Objectifs, faire oublier le fiasco de la majorité aux municipales, lancer le Pacte de responsabilité et lui adjoindre un Pacte de solidarité, fruit des circonstances électorales. L'élite parisienne n'avait pas vraiment perçu la montée du tsunami électoral. Comme quoi, faire de la politique un métier exercé 365 jours par an, ne rend pas forcément plus compétent que le bon sens populaire. Cela vaut aujourd'hui à gauche, demain ce sera peut-être le tour de la droite.
 
Un sentiment national de gâchis prévaut. Comme s'il ne s'était rien passé de significatif depuis 20 mois. Certes le pire des dangers pour François Hollande, désormais sous haute pression, eut été de ne pas bouger. Mais la méthode de progression tel un crabe du chef de l'État ne marche plus. Un fonctionnement peut-être habile un temps, incompatible avec les nécessités de la période.
L'accumulation d'erreurs depuis juin 2012 stupéfie proprement. Même la composition du nouveau gouvernement en porte les stigmates. Une cascade d'erreurs depuis deux ans, voire plus. Une erreur d'analyse originelle d'abord sur l'état du pays, les ressorts (ou leurs absences) de son économie et son industrie. La France pratique Keynes sur le plan budgétaire et social depuis 36 ans. Sans résultats solides pour le dynamisme du pays. Erreur aussi de perception de la société réelle, de ses fractures tout autant que de ses potentiels. Tout cela débouche sur une erreur de conception de l'action politique. Le « tout État » modèle 1970 était mort, mais manifestement le PS, plus largement la gauche l'ignore encore. Erreurs alors durant la campagne présidentielle, les actuels dirigeants promettant un retour impossible vers un ordre ancien. Des erreurs de casting aussi avec un gouvernement inutilement pléthorique, doté de ministres souvent incompétents, peu solidaires et livrés à eux-mêmes. On peut ajouter à cela des erreurs de tempo politique sur les réformes, l'imbroglio invraisemblable des annonces et mesures contradictoires dans de multiples domaines. 
Si d'aventure, le plus dur des efforts était derrière nous, une forme de sérénité et de décontraction prévaudrait, mais c'est l'inverse qui se produit. Les mauvais chiffres dissuadent cet espoir. La France va devoir réformer son modèle public et s'administrer une longue diète. Ne pas se tromper : l'annonce d'un pacte de solidarité, corollaire du pacte de responsabilité, ne masque pas que le second dépendra de la réussite du premier pour trouver sa vraie concrétisation.
Que de temps perdu alors que l'on pouvait faire autrement !
 
Evénement
Gouvernement Valls, et maintenant ?
Les résultats des élections municipales sont derrière nous. Manuel Valls en accord avec le président de la République, François Hollande, a composé une équipe gouvernementale resserrée. Une phase nouvelle s'ouvre avec les annonces sur les pactes de responsabilité et de solidarité, ainsi que sur les rendez-vous européens. Revue des nouveaux acteurs et des enjeux du moment.
 
 
 
Témoignage
« HPST, mes vérités politiques pour hier et demain ! »
Ese profite du débat sur un possible remaniement gouvernemental pour présenter un témoignage politique sur la plus importante réforme de santé des 20 dernières années en sollicitant  Roselyne Bachelot . Près de 4 ans après le vote de la réforme dite « HPST » (Hôpital, Patients, Santé et Territoires), Ese a rencontré l'ancienne ministre de la Santé pour évoquer l'environnement politique de ce texte qui conserve toute sa fraîcheur et, peut-être, les ambiguïtés de ceux qui ont la charge de l'appliquer. Roselyne Bachelot s'est prêtée au jeu de questions parfois dérangeantes. Une contribution majeure au regard de l'actualité.
 
 
Comment naît la réforme HPST ?
Cette réforme est annoncée lors du premier déplacement de Nicolas Sarkozy tout nouvellement élu. Il choisit de se rendre au centre hospitalier de Dunkerque et déclare alors vouloir une réforme des hôpitaux, notamment de leur gouvernance.
À cette occasion, il va lancer deux phrases qui vont tourner comme un gimmick lors des nombreux déplacements ultérieurs qu'il fera en milieu hospitalier : « Il faut un patron à l'hôpital » et il ajoute souvent qu'à l'hôpital « tout le monde peut dire non mais personne ne peut dire oui » en parlant de l'organisation des soins et des responsabilités managériales. 
Il confirme donc, lors des 40 ans de l'Ajis au Conseil économique et social, sa décision de réformer l'hôpital.
 
Vous êtes donc mandatée pour une réforme hospitalière…
Dans l'esprit du chef de l'État, certainement. Mais on ne peut sérieusement réformer l'hôpital sans une approche globale visant l'architecture et l'organisation du système de soins. Sans inclure la médecine de ville en amont des soins aigus et lourds et sans le médico-social en aval. Je décide alors d'engager une réforme d'ensemble.
 
Vous modifiez ainsi la commande présidentielle. L'Élysée et votre majorité parlementaire vous soutiennent-ils dans cette démarche ?
C'était une question de cohérence d'ensemble. Démarrer un quinquennat avec un droit de réformer le système de santé était un beau challenge. Je n'avais pas le sentiment de faire un crime de lèse-président puisque Nicolas Sarkozy, à juste titre, affichait vouloir réformer le modèle social. Sur le fond de la démarche, personne n'entrave le déroulement du processus. Du moins au début de l'épopée que sera HPST qui est, selon moi, une des plus importantes réformes de son bilan. Paradoxalement, le chef de l'État n'en fait pas un acte positif figurant au bilan de son action. Souvent, en conseil des ministres et ailleurs, il m'interroge sur les restructurations des services et des établissements de santé et me demande des états des lieux précis. Mais pas davantage. Quant à la médecine de ville, il ne m'interpelle en conseil des ministres que pour pousser des mesures coercitives afin de régler les questions démographiques et de régulation des dépenses… Si les médecins libéraux savaient ce qu'il disait à l'époque…
Donc pas de « bâtons dans les roues » côté présidence. Je dois dire que les conseillers sociaux de Nicolas Sarkozy, Raymond Soubie, puis Jean Castex, chargés des questions de santé et de protection sociale, sont solidaires de ma démarche. Ce qui n'était pas simple en raison des tensions multiples.
 
On vous reproche toutefois aussi une concertation insuffisante…
C'est un procès marqué par une mauvaise foi certaine. La concertation est intense. On peut la quantifier en centaines d'heures d'entretiens et de discussions avec les nombreux interlocuteurs habituels de la santé. Lorsque je compare les périodes ministérielles d'aujourd'hui avec celles d'alors, l'écart est considérable en termes de volumes de travail et de tensions. Pour l'essentiel en matière de concertation, il y a d'abord la mission de Gérard Larcher, président du Sénat et ancien président de la Fédération hospitalière de France, au talent reconnu et aux propositions hardies. Au passage, dire comme je l'ai entendu que j'ignore les réalités hospitalières est assez comique…
Il y a aussi la mission Ritter sur les ARS (Agences régionales de santé) qui constituent la clé de voûte de la réforme. Début 2008, je lance les Egos (États généraux de l'organisation des soins) avec une participation considérable des acteurs, des organisations traditionnelles de médecins, mais aussi des jeunes professionnels, ainsi que des milieux de la santé que l'on n'écoute pas souvent.
Ces Egos permettent de traiter les priorités de la médecine de ville qui, pour l'essentiel, sont reprises dans le projet de loi initial.
Tout cela est épaulé par les directions centrales entièrement mobilisées et de nombreux travaux parlementaires.
 
Pourtant les syndicats de médecins libéraux contestent rapidement votre démarche ?
Une partie d'entre eux, la CSMF et le SML, plus largement après nombre d'organisations du CNPS (Centre national des professions de santé). Mais pas MG-France ni d'autres associations, les réformateurs en quelque sorte.
 
À quoi tient le rejet de votre projet ?
À vrai dire et avec le recul, la contestation vise la dimension politique du système et son pilotage. Pour la CSMF, la santé, surtout la médecine de ville, relève d'une forme de cogestion directe avec l'assurance maladie dans laquelle l'état n'a rien à faire. Et cette organisation revendique un statut « d'interlocuteur privilégié ». On retrouve là une sorte de décalque avec l'agriculture où la FNSEA estime devoir cogérer les choses ou encore l'Éducation nationale avec les syndicats d'enseignants. Cette méthode permet de gérer le « business as usual » mais pas une réforme puissante. En filigrane, il y a aussi en ligne de mire les élections professionnelles des médecins libéraux, pour lesquelles on agite l'épouvantail de la coercition.
 
Cette opposition est-elle efficace ?
HPST est une réforme « objective » pour le pays. Les vraies évolutions de la médecine de ville s'imposent dans la durée en dépit des oppositions politiques ou idéologiques. Dans un cadre fixé par la régulation des dépenses de santé et les contraintes découlant de l'Ondam, la création du médecin traitant et la régulation des dépassements tarifaires, la réforme HPST s'est installée dans le droit et les faits. Cette liste est suffisamment longue pour confirmer le jugement de l'histoire…
 
Donc un conflit de pouvoir avec les médecins libéraux ?
La présentation apocalyptique de mon projet masque la crainte d'une perte de contrôle. On retrouve le fameux débat sur le bicéphalisme social entre l'État et l'assurance maladie qui s'est curieusement associée avec certaines organisations conservatrices de médecins. De ce point de vue, et même si Nicolas Sarkozy ne les revendique pas, les ARS sont et demeureront un acte « révolutionnaire ». Pour peu que le ministre de la Santé aille au terme de la logique des choses. Pour fluidifier les rapports avec les syndicats médicaux et après la promulgation de la loi, le président de la République mandate Élisabeth Hubert sur le contenu d'une réforme de la médecine de ville et la place dévolue aux praticiens. Au final, son rapport, toujours d'actualité, reprend pratiquement les propositions que je porte à l'époque.
 
Côté partenaires sociaux, quel est l'accueil à votre réforme ?
Mitigé côté syndical où l'on me reproche l'étatisation du système de soins et une tentative de mise en coupe réglée de l'assurance maladie. Hormis la CFDT, la Mutualité et les associations de patients, peu de réformateurs se lèvent pour soutenir mon projet. Le paradoxe a été le Medef dont le silence me surprend alors que l'objectif de maîtrise des dépenses est bien là !
 
On se souvient aussi que, lors du débat parlementaire à l'Assemblée, les élus UMP présentent davantage d'amendements que la gauche et le PS.
C'est exact. Entre l'Assemblée nationale et le Sénat, les élus UMP soutiennent plus de 2000 amendements, ceux du PS environ 1 300. Les forces conservatrices, de droite et de gauche, se coalisent. Bien sûr, le texte est finalement voté. Mais en face de moi, se trouvent les lobbies de la médecine de ville, ceux des hospitaliers rétifs à toute évolution. Sans oublier l'opposition, les élus locaux de tous bords dépossédés de leurs prérogatives sur l'emploi et les choix économiques hospitaliers. Que voulez-vous, je bouscule les prés carrés des uns et des autres ! S'il fallait trouver une justification à l'interdiction du cumul des mandats, c'est bien dans le champ social et de la santé qu'on la puiserait.
Des formes de triangulations idéologiques fonctionnent également pour empêcher ou amoindrir la portée de la réforme. Par exemple, le lobby des PU-PH, notamment à l'AP-HP, agit comme un puzzle d'intérêts au gré des sujets et recourt à la violence verbale. J'ai même été physiquement menacée en plein débat parlementaire par certains élus furieux de mon intention d'imposer un forfait pour réguler le secteur privé à l'hôpital. Quand on pense à ce qu'il advient aujourd'hui de ce dossier…
 
Automne 2010, le divorce entre Nicolas Sarkozy et vous est-il consommé ? Vous devez quitter le ministère de la Santé… Les enregistrements de Patrick Buisson en font foi.
Si l'on doit se référer aux louanges de Monsieur Buisson… Ce n'est pas un divorce comme vous le dites. Mais les présidentielles de 2012 approchant, le président et son entourage, sur la foi de sondages, estiment que le vote des médecins libéraux est décisif ; ils se lancent dans une opération de reconquête électorale. Avec le succès que l'on sait… Sitôt mon départ acté, Xavier Bertrand s'empresse de satisfaire quelques demandes des libéraux sur la permanence des soins et les contrats territoriaux de solidarité pour lutter contre la pénurie médicale. Chacun constate d'ailleurs, que ces sujets, certes complexes, ne progressent toujours pas !
 
Avec le recul, la santé est-elle réformable en France ?
Mais bien sûr ! À condition d'avoir une vision, une méthode, une démarche cohérente et mobilisatrice. Du courage politique… et de la continuité, car vos successeurs ne sont jamais mobilisés pour mettre en oeuvre une réforme qui ne porte pas leur nom ! Les équipes du ministère de la Santé sont remarquables. Elles travaillent comme jamais ! J'ai tenu à faire le suivi d'HPST avec la préfiguration et l'installation des agences. J'ai reçu personnellement 50 candidats aux postes de directeurs généraux. Et le chef de l'État est fort peu intervenu pour modifier les nominations. Comme quoi, le sectarisme n'est pas là où on le pense…
Ce qui m'a posé problème également était l'architecture du ministère de la santé, privé d'avoir la main sur le secteur médico-social. Dans le travail au quotidien, j'ai eu d'excellentes relations avec la remarquable secrétaire d'État Valérie Létard mais j'ai « usé » pas moins de quatre ministres des Affaires sociales en un peu plus de trois ans ! La coordination ministérielle était quasiment impossible avec des collègues très peu mobilisés sur ces questions.
 
Comment jugez-vous l'action de Marisol Touraine, en poste depuis 18 mois ?
HPST est surtout une boîte à outils. Qui ne fonctionne que si on fait l'effort de l'ouvrir. Dans les prémices de son élaboration, j'indique qu'elle fera l'objet d'un suivi attentif et qu'elle est évidemment perfectible.
Vous me demandez ce que je pense de l'action de Madame Touraine (un silence)… Pendant la campagne présidentielle de 2012, j'ai entendu des annonces, démagogiques, des procès infondés et des méchancetés inutiles à mon endroit. La gauche a ainsi promis l'abrogation d'HPST, des franchises médicales, des taxes sur les assurances complémentaires, de la T2A, que sais-je encore ! Au final, que reste-t-il de tout cela ? Aucune promesse n'est tenue ou si peu. On m'objecte que la conjoncture économique n'est pas favorable. Mais la réforme HPST s'est opérée dans une tourmente financière et économique inédite dans notre histoire. En 2009, la France était en récession. Il faut donc être sérieux. Prenez par exemple la question de la T2A. Le gouvernement promet de la changer profondément. Laissant entendre qu'HPST a institué ce mode de tarification des soins hospitaliers, ce qui est faux. La T2A découle de la LOLF, votée à l'unanimité des parlementaires, y compris la gauche. Même imparfaite, cette tarification rend service aux hôpitaux. Je note d'ailleurs que ce modèle n'est pas statique et fait l'objet depuis sa création, il y a 10 ans, d'améliorations constantes. J'y ai veillé en instaurant une meilleure prise en compte de la précarité des malades et de la sévérité des pathologies.
Faut-il penser que le statu quo actuel en santé est une forme d'hommage, fut-ce indirect, à mon action et à celle de Nicolas Sarkozy ? Je suis convaincue qu'il faut aller plus loin. Ministre de la Cohésion sociale, j'avais annoncé, pour le premier anniversaire des ARS en 2011, qu'il convenait d'imaginer HPST 2 avec la création progressive d'Ordam (objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie) si on voulait vraiment faire bouger les choses. Mais l'actuelle majorité a-t-elle encore une ambition sur la santé ?
Propos recueillis par Pascal Beau
 
 
 
 
 
 
 
 
0

 

Mots clés
Actualité Archives Bi-mensuel Chiffres Il se dit que... Newsletters Photo Portrait Rendez-vous Retraites S'abonner Sécurité Sociale Vidéo vide