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Vous êtes-ici : SOMMAIRE / Archives ESE 2014 / N° 1049 - 13 juin 2014
 
N° 1049 - du 13 au 26 juin 2014
  Evénement  
LFSS rectificative, détails et interrogations !
  Débat  
À propos du 50e congrès de la CFDT.
Zoom - Ils ont dit - chiffres
  Libre propos  
Santé en prison, « Réduire le fossé entre les principes et les réalités », entretien avec Jean-Marie Delarue.
  Retraite  
Compte pénibilité, état des lieux.
  Prévoyance  
« FNMI, une mue pas une disparition » ; entretien avec Maurice Ronat.
  Santé  
Restes à charge : l'hôpital pas épargné !
« Nous sommes toujours dans des hésitations » ; entretien avec Claude Leicher.
  Action sociale  
RSA et retour à l'emploi, premiers chiffres.
  Famille  
Fraudes, la Cnaf performante !
  À lire  
« C'est tout de même beau la République ».
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
Dans quelques jours le Conseil d'État devrait, enfin, rendre sa décision dans l'affaire du jeune Vincent Lambert, artificiellement maintenu en vie et pour lequel sa famille se déchire. Il est grand temps de clarifier cette question de la fin de vie. Avec courage et finesse, François Hollande avait posé l'idée d'une évolution de la loi sur le droit à mourir dans la dignité. Sans trancher par lui-même cette question. 
 
L'affaire du docteur Bonnemaison aux Assises de Pau ne saurait tenir lieu d'exemplarité dans le débat, tant les éléments connus de l'instruction démontrent un incroyable dérapage personnel du praticien. Depuis maintenant plusieurs années, nous disposons des contributions de toute nature sur cette question ô combien sensible. Peut-être faudrait-il permettre un débat parlementaire de haute tenue pour éclairer la nation et ses citoyens sur ce qu'il conviendrait de faire ou de ne pas faire. En ces temps particulièrement troublés, ce serait l'honneur du pays que de surmonter l'accessoire pour aller à l'essentiel en dépassant la controverse impossible à régler dans son principe. Car nous pouvons encore et toujours faire des progrès sur la fin de vie de nos proches. Plaidons pour ce débat et s'il faut légiférer, ayons la plume légère et intelligente.
 
 
Hormis quelques périodes très exceptionnelles, comme un rebond après une forte récession ou une conjoncture internationale favorable – il n'y en eut que deux depuis 40 ans –, la croissance économique ne dépassera guère les 1,5 à 2 % au mieux pour les années à venir. Déjà, les atteindre et s'y tenir est perçu comme une prouesse… La France, l'Europe, même les États-Unis semblent condamnés à une faible croissance structurelle.
Explication : la chute démographique et le vieillissement des nations occidentales. Les matières premières s'épuisent à l'échelle mondiale et sont captées par les économies émergentes. Celles-ci tirent la dynamique globale de l'économie avec l'apparition des classes moyennes aspirant à un mieux-être. Sans oublier l'aspiration légitime à un modèle de transition énergétique qui amorce sa progression. Les économies riches deviendront davantage des économies de renouvellement où l'innovation prend une part essentielle pour créer de la valeur.
Cette perspective n'est pas forcément une mauvaise nouvelle. Pour rester dans la course, car il s'agit de cela, il faudra mener de féroces batailles dans l'innovation, et réussir des quêtes d'harmonies partagées et régulées. Le monde de demain sera donc à la fois dur et doux, compétitif et solidaire. C'est bien pourquoi la question de la protection sociale est au c?ur des enjeux d'avenir.
Evénement
LFSS rectificative, détails et interrogations !
Le 18 juin, le Conseil des ministres adoptera les deux projets de loi de finances rectificative pour 2014, avec un volet budget de l'état et un volet Sécurité sociale. Les détails des textes, déjà connus pour l'essentiel, reprennent les mesures des pactes de responsabilité et de solidarité, mais de sacrées interrogations perdurent. À commencer par celle de la plausibilité macroéconomique de l'ensemble et celle des compensations par le budget de l'état des allégements de cotisations.
 
Projet de loi
L’avant projet de loi sur la politique de santé
Annoncés à maintes reprises par Marisol Touraine, ministre de la Santé, les travaux ministériels d'élaboration d'un projet de loi relatif à la politique de santé progressent. En exclusivité, Ese présente les données de l'avant projet de loi. Un texte qui doit être encore travaillé et surtout précisé quant à son principe et son calendrier. A priori le Conseil d'État pourrait être saisi du projet fin juillet prochain.
 
 
Faut-il un projet de loi sur la politique de santé ? Si le ministère de la Santé répond par l'affirmative, au vu de l'avant-projet de loi concocté par les services du ministère jugé un peu « fourre tout », nombre d'observateurs n'en sont pas forcément convaincus. Plusieurs raisons expliquent cette prudence, cependant les travaux avancent. Ils sont pour l'essentiel le produit des principales directions du ministère de la Santé.
L'état des lieux comprend quelques annonces de principe de la ministre depuis deux ans. Curieusement, le projet cumule deux types de dispositions : les unes de portée générale et de nature « politique », les autres à vocation plus techniques.
 
Démarche ambitieuse
L'avant-projet s'articule autour d'une logique forte : l'unité de la politique de santé réunissant la prévention, les soins, les niveaux national et régional, l'état et l'assurance-maladie. La future loi prend comme point de départ une définition de la politique de santé qui ne se réduit pas aux seuls soins et considère les besoins des personnes plutôt que l'organisation du système. La loi veut s'attaquer à différents défis : la complexité du système qui est source d'inégalités et de pertes de chances ; la chronicisation des soins et le vieillissement ; la viabilité du financement solidaire. 
Les finalités du projet visent la réduction des inégalités sociales de santé, la rénovation des stratégies de prévention, la garantie d'un haut niveau de prise en charge, la coordination des parcours de santé autour de la prévalence des maladies chroniques et de la dépendance, et enfin la participation des usagers et la maturation de la démocratie sanitaire. 
L'outil est bien entendu la stratégie nationale de santé (SNS) dont on connaît les péripéties depuis un an. Six titres déroulent les dispositions législatives envisagées, regroupées en 29 chapitres, donnant eux-mêmes lieu à pas moins de 100 articles parfois ordonnés en sections.
Bref, en l'état, le projet est ample. Son contenu est parfois très détaillé, notamment pour son titre 6, le dernier du projet en l'état, dit « Mesures d'habilitation », destiné à traiter et simplifier de multiples dispositions sur les produits de santé, les vaccinations, le fonctionnement des ARS, les exercices et ordres professionnels, les règles statutaires, la formation, les établissements de santé, les règles d'autorisation, la veille sanitaire pour ne citer que les principaux aspects. Ce seul titre 6 de l'avant-projet de loi justifie une démarche autonome sous forme d'un projet législatif type Diverses mesures d'ordre social et sanitaire (Dmoss) !
 
Titre 1 : « Politique de santé »
La démarche s'ordonne logiquement du général au particulier. Le titre premier, « Politique de santé », est subdivisé en trois chapitres. Il définit la politique de santé, fait prévaloir son unité, situe l'assurance maladie comme la seule composante de l'ensemble et prévoit un rapport annuel au Parlement. La contribution des usagers à l'élaboration de la politique de santé implique leur représentation dans les agences et établissements de santé, le recours aux supports numériques pour leur participation, la publication d'un « White paper » pour toute réforme, et des auditions publiques. La gouvernance du système prévoit de nouvelles relations entre l'état et l'assurance maladie, une autre articulation des négociations conventionnelles nationale et régionale, des aménagements de l'action des agences régionales de santé (ARS) que ce soit pour leur pilotage, les projets de santé, leur pouvoir sur le zonage ou le FIR.
 
Titre 2 : « Vie quotidienne »
Le titre 2 du projet concrétise le principe d'amélioration de la situation des bénéficiaires de soins. Cela passe par la généralisation du tiers-payant, l'instauration d'un tarif social en dentaire, optique et audioprothèses. La lutte contre les refus de soins ferait l'objet de nouvelles règles. 
L'État est reconnu comme acteur premier de l'information et de l'accompagnement des usagers, avec la création d'un service public d'information en santé (portail Internet), d'un numéro vert, de centres d'accompagnement.
Une nouvelle étape du droit des malades passerait par la création du droit d'action de groupe en santé (les fameuses « class actions »). 
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) serait rénovée, l'accès au dossier médical du concubin ou pacsé reconnu. Un score nutritionnel verrait le jour pour mieux informer le consommateur sur les produits qu'il acquiert.
Dans le domaine de l'environnement, la lutte antivectorielle, la protection contre l'amiante et l'exposition aux radons font l'objet de règles nouvelles. Un principe susceptible d'être étendu au bruit.
 
Titre 3 : « Promotion de la santé, prévention et lutte contre les inégalités de santé »
Au menu une action déterminée sur les déterminants de santé. À commencer par la promotion de la santé en milieu scolaire avec un véritable parcours éducatif en santé, puis la lutte contre les conduites addictives des jeunes par la mise en place du paquet neutre de cigarettes, et encore l'interdiction du vapotage dans les lieux publics et de la publicité pour l'alcool. 
Le texte prévoit de « faciliter l'accès au dépistage et à la prévention pour toucher ceux qui en ont le plus besoin ». Pour ce faire, les vaccinations seront encouragées dans les centres d'examen de santé de l'assurance maladie et les centres de planification familiale. La contraception d'urgence sera reconnue en milieu scolaire et universitaire. La prévention sera ainsi partout, y compris dans les missions locales pour l'emploi. Bref, même les Caf seront mobilisées pour informer et inciter.
Ce titre est complété d'un troisième chapitre sur les actions de proximité en matière de VIH, de lutte contre le risque hépatique, de réduction des risques (salle de « shoot »), de réorganisation des dispositifs de vigilance, etc. La direction générale de santé (DGS) doit préciser les mesures à prévoir.
 
Titre 4 : « Parcours de santé »
Le titre 4 définit dans son chapitre premier la notion de service territorial de santé et d'organisation des parcours. Cet apport renvoie, non exclusivement bien entendu, au récent rapport de Bernadette Devictor, présidente de la Conférence nationale de santé, remis à Marisol Touraine. Quelle suite la ministre donnera-t-elle à ce rapport ? Comment entend-elle concrétiser certaines propositions jugées trop administratives par nombre d'acteurs professionnels ?
Ce que prévoit le texte est de favoriser de nouvelles organisations territoriales en matière de santé mentale et de prévention. Pour favoriser les échanges, le partage des informations est une clé majeure. DMP et DP (dossier pharmacien) seront étendus, prolongés et rénovés. S'agissant de la coordination des soins entre la Ville et l'Hôpital, l'obligation du compte rendu d'hospitalisation complétera l'extension des contrats de praticiens territoriaux, l'exercice professionnel multisite et le travail en soins de ville pour les PH. Pêle-mêle, le texte entend développer l'hébergement hôtelier, la permanence des soins ambulatoires (PDSA), la vocation de médecin traitant de l'enfant – un concept à préciser toutefois.
Revoilà le SPH, le fameux Service public hospitalier, dont la disparition avait ému les syndicats et les élus de gauche. Plutôt que de fractionner les établissements, la loi fixe un « bloc d'obligations ». Pas si éloigné finalement des missions de service public de la loi HPST.
Des dispositions spécifiques verront le jour sur la gouvernance pour les EPS et les Espic, suite aux recommandations du Pacte de confiance à l'hôpital. Les CHT devenus GHT (Groupements hospitaliers de territoire) seront plus réformateurs parce que plus intégrés et réorganisateurs de la production des soins. Chapitre 4 de ce titre 4, la modernisation des professions de santé doit se concrétiser par un dialogue social plus codifié, des règles adaptées pour l'exercice libéral à l'hôpital, la situation de l'Ordre infirmier, l'évolution des métiers, des compétences et de la coopération entre professionnels de santé. 
Dernier chapître, le médicament pourrait faire l'objet de dispositions sur la bonne promotion, l'incitation plus forte aux génériques, la prévention de rupture d'approvisionnement, l'encadrement des prescriptions de produits à risque.
 
Titre 5 : « Transparence, recherche et innovation »
Dans le dernier titre, le 5e, l'accès aux données de santé se concrétise par la création d'un système national de données avec accès encadré. Un Haut Conseil des données médico-administratives serait créé. Quant au NIR, il pourrait être utilisé comme identifiant de santé. Le « Sunshine Act » sera adapté. La recherche est favorisée par la loi Jardé adaptée au droit européen.
Le contrat stratégique de filière sera légalisé. Une disposition sur l'évaluation des politiques de santé est inscrite dans la démarche globale.
Difficile d'évoquer tous les détails de l'avant-projet de loi dont la finalisation est encore à réaliser. Demeurent quelques questions à trancher, politiques et factuelles quant au principe même d'une telle réforme et à son calendrier bien sûr.
Pascal Beau
 
(Voir les chiffres qui comptent.)
 
 
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