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N° 1051 - du 16 juillet au 4 septembre 2014
  Evénement  
Projet de loi santé : 120 mesures en vue !
Zoom - Ils ont dit - chiffres
  International  
Hotline publique d'information et d'orientation, les expériences européennes.
  Retraite  
Agirc Arrco : les nouvelles orientations de l'action sociale.
  Prévoyance  
« Le Ctip a pris une dimension politique », entretien avec Jean-Louis Faure.
  Santé  
Assurance maladie : des pistes d'économies sous tensions !
  Famille  
Les Caf aident les jeunes !
Famille : les comptes sont certifiés.
  Action sociale  
Quel parcours pour les personnes handicapées ?
  À lire  
L'urgence numérique
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
Ils mentent tous à propos des chiffres du chômage en Europe ! s'agissant notamment des comparaisons entre les données françaises et leur 10,3 % de demandeurs d'emploi (donc forcément mauvaises) et les autres, celles de l'Allemagne, de la Grande-Bretagne voire des nations d'Europe du Nord, perçues comme des réussites exemplaires. Prenons le cas spectaculaire de l'Allemagne, modèle entre les modèles de succès contre le mal contemporain endémique qu'est le chômage. Outre-Rhin, le taux de chômage est de 5,3 %. La moitié de la France ! Mais en se plongeant un peu plus dans les statistiques, on constate des données qui nuancent l'écart entre les deux plus fortes économies de la zone euro. D'abord, la démographie des jeunes entrant chaque année sur le marché du travail. 
À peine 450 000 jeunes allemands quêtent un premier emploi contre plus de 700 000 jeunes français. En l'espace de 5 ans, l'écart global dû à une forme de pénurie démographique outre-Rhin est de plus d'un million de personnes. Preuve du propos, le recrutement massif des jeunes diplômés dans les pays d'Europe du Sud par les entreprises allemandes. Combien d'actifs en temps partiel en Allemagne ? 35 %, contre 25 % en France, 57 % aux Pays-Bas, 40 % en Grande-Bretagne, 50 % en Suisse. Le temps partiel chez nos partenaires est-il toujours désiré ou est-il plutôt subi ? Autre fait, 1,6 million de jeunes sont en apprentissage outre-Rhin contre à peine 400 000 en France ! Ce chiffre étonnant encore, en Grande-Bretagne cette fois : plus de 4,5 millions d'autoentrepreneurs avec des revenus faibles et non sécurisés. Comparons aussi les taux d'emplois précaires et de pauvreté en UE. 
Si l'on met bout à bout ces données, on obtient une image très différente de réalités comparables. En fait, les problèmes de la France sont les problèmes de tous. Quand bien même, leur perception diffère. C'est là le sens de ce carnet, la norme BIT de calcul du chômage sur lequel tous les regards médiatiques et institutionnels se portent à longueur de journée, est à la fois juste et erronée pour illustrer les réalités économiques et sociales des nations européennes. Tout cela n'exonère bien entendu pas la France et ses acteurs de leurs défauts, de leurs responsabilités d'engager de profondes mutations. Mais en ces temps de désillusions générales, il est bon de remettre quelques pendules à l'heure.
 
 
Comme nos confrères de la presse professionnelle, Ese prend ses quartiers d'été. Nous nous retrouverons le 5 septembre. Avec quelques changements prévus pour le début de l'automne prochain. D'ici là, nous vous adresserons quelques lettres électroniques pour relater les urgences.
Bonnes vacances !
 
Evénement
Projet de loi santé : 120 mesures en vue !
Fin juillet, le Conseil d'état devrait normalement être saisi du vaste projet de loi de réforme de la politique de santé porté par Marisol Touraine. D'ici là, la concertation « bat son plein ». Près de 120 mesures sont destinées à métamorphoser le système de santé français…
 
Santé
Assurance maladie : des pistes d’économies sous tension !
 
L'Assurance maladie prépare ses propositions d'économies pour 2015. Une première mouture a été recalée par les conseillers de la Cnamts et de l'Unocam début juillet. Frédéric van Roeckeghem doit donc revoir sa copie d'ici le 24 juillet, date des prochains conseils. Analyse et perspectives.
 
Le scénario paraissait bien rodé. La méthode est en effet éprouvée, utilisée avec succès par l'Assurance maladie depuis des années. Sur la base d'une analyse médicalisée de plus en plus pointue de l'évolution des dépenses, l'Assurance maladie dit ce qu'il faudrait faire l'année suivante pour rester dans les clous de l'Ondam prévu.
Et le gouvernement s'inspire généralement plus ou moins largement de ce que proposent les experts de la Cnamts pour préparer le prochain PLFSS. Le rapport charges et produits qui a été présenté et discuté le 3 juillet, juste à la veille de la 3e conférence sociale est de cet acabit. Sa facture est en effet tout à fait classique. Sans correction, la Cnamts estime que la progression des dépenses d'assurance maladie pourrait atteindre 3,7% l'année prochaine et juge que pour tenir l'objectif d'une croissance de 2,1%, comme l'a décidé le gouvernement, il faudra faire en 2015 près de 2,9 Mds € d'économies. En l'état, le cocktail concocté par l'Assurance maladie comporte pas moins de 25 mesures sur une douzaine de postes de dépenses (voir encadré), déterminées en fonction des marges d'efficience identifiées par la Caisse nationale. Jusque-là le rapport charges et produits pour 2015 ne se distingue donc guère de ses prédécesseurs.
À ceci près que, cette année, Frédéric van Roeckeghem semble vouloir changer de braquet. Pour maîtriser les dépenses, il ne faut en effet plus seulement, souligne le rapport, « raboter uniformément les crédits », mais « faire des choix et promouvoir activement l'optimisation des organisations et de processus de soins pour lesquels des marges d'efficience existent ».
Épousant une sémantique déjà largement utilisée par la ministre de la Santé, la Cnamts estime qu'il s'agit d'abord de « prendre résolument le virage ambulatoire ». Avec un volet d'économies assez inédit et un gain escompté de 326 Ms€ l'année prochaine.
 
Le Medef durcit
Dans la ligne de mire de la Cnamts figurent notamment la réduction de la durée des séjours en maternité, la chirurgie orthopédique, ainsi que le développement de la chirurgie ambulatoire et des programmes d'accompagnement pour le retour à domicile.
Par ailleurs, la Cnamts propose également une série de mesures pour améliorer la pertinence des actes et des prescriptions. Avec en particulier, la mise en place d'un « accord prix/volume global permettant d'optimiser la dépense de médicaments sur les 3 prochaines années » (600 Ms€ d'économies en 2015).
Cela devrait donner une nouvelle visibilité aux industriels. Ce virage vers la pertinence serait aussi facilité par des outils pour développer celle des interventions chirurgicales et optimiser les prescriptions – lutte contre la iatrogénie, contrôle des non-substituables, etc.. Dans cette perspective, la Cnamts envisage même la création d'une « nouvelle option conventionnelle permettant au médecin traitant de gérer plus globalement ses prescriptions en fonction de sa patientèle ». Elle estime, en effet, que si les 23 % de médecins qui prescrivent pour plus de 300€ de médicaments repassaient sous cette barre, cela générerait 400 Ms€ d'économies. Un troisième ensemble de dispositions a pour vocation d'optimiser les processus de traitement « en améliorant la qualité des soins et la qualité de vie des patients ». Sont en particulier dans le collimateur à ce niveau la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale, l'organisation du dépistage du cancer du sein, ainsi que le diagnostic et le traitement de la dépression.
L'hôpital devrait aussi être mis à contribution, avec des économies sur les achats, la logistique et les prescriptions. Les radiologues et les biologistes n'échapperont pas non plus aux efforts, mais cette fois, ce sera dans le cadre d'accords négociés. Une démarche que l'Assurance maladie se propose du reste d'étendre au médicament (voir ci-dessus). Et la lutte contre la fraude et les abus va se poursuivre au même rythme que précédemment. Compte tenu de la présentation très éclatée de ces mesures, c'est la maîtrise médicalisée qui paraît se tailler la part du lion dans ce programme, avec 700 Ms€ d'économies attendues en 2015. 
Mais, en fait, l'effort est à peine supérieur à ce qui avait été prévu pour cette année. Dans ce domaine, la Cnamts prévoit donc surtout de poursuivre sur sa lancée. Le 3 juillet, le Conseil de la Cnamts n'a toutefois pas validé cette présentation, le patronat, FO, la CGT et la CFE-CGC ayant voté contre. Pour Michel Régereau, son président, c'est « une décision exceptionnelle, une première en neuf rapports » (1). « Le patronat, explique-t-il, a fait basculer le résultat du vote vers une majorité de contre car ses représentants ont estimé que les propositions manquaient d'ambition sur la restructuration du système de soins, en particulier l'hôpital public ».
Or, d'une part, si FO et la CGT ont également voté contre, ce n'est pas pour les mêmes raisons : ces deux organisations jugent la croissance de l'Ondam trop faible. À cet égard, les propositions de la Cnamts apparaissent un peu comme des victimes collatérales de la montée des tensions à l'occasion de la 3e conférence sociale. Et surtout, d'autre part, comme l'explique Michel Régereau à juste titre, « l'Assurance maladie est là pour faire des propositions au gouvernement 
et au Parlement afin de préparer le budget de l'année suivante, pas pour détailler les restructurations et les suppressions d'emploi à réaliser à l'hôpital ».
 
Nouvelles propositions
C'est effectivement la mission que lui donnent les textes. Et, même si elle est limitée aux économies à court terme et encore sans réel pouvoir de décision, cela donne quand même à la Cnamts un droit de regard sur un domaine qui excède largement celui sur lequel elle a une influence, c'est-à-dire le régime général et la médecine de ville. Et elle ne se prive pas d'en user !
Au final, pour être approuvé le 24 juillet, ce rapport ne devra pas rencontrer plus de deux tiers d'opposition lors du prochain conseil. En tout état de cause, même s'il était rejeté, cela ne devrait pas avoir de conséquences sur les décisions du gouvernement.
Toutefois, selon Michel Régereau, les propositions de la Cnamts risquent fort de « ne pas être perçues de la même manière », notamment lors du débat parlementaire, si elles n'ont pas été adoptées par le conseil de l'Assurance maladie. D'autant que le patronat, la CGT et FO vont sans nul doute continuer à faire monter la pression d'ici la rentrée !
Pierre Perrier
(1) Libération du 4 juillet.
 
 
 
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