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N° 1052 - du 5 au 8 septembre 2014
  Evénement  
Loi autonomie, enfin le rendez-vous parlementaire !
Ils ont dit  
ça bouge !
  International  
Virgin Care : les centres de soins primaires, un business rentable ?
  Prévoyance  
Cela s'est passé cet été.
Malakoff-Médéric-MG : premier pôle assurance santé de France !
  Action sociale  
Fusion RSA-PPE, ce que dit le rapport Sirugue.
  Santé  
Politique conventionnelle, retour sur la charge de la Cour des comptes.
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Le Mal français, 40 ans déjà.
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Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
Sommes-nous entrés dans une ère d'inversion du bon sens ? Où tout ce qui est exagéré serait légitime, où tout ce qui est raisonnable deviendrait insignifiant ou suspect ? À écouter les réactions parfois hystériques sur les mots sur l'entreprise de Manuel Valls devant le Medef, on est en droit de se poser cette question.
 
Tout comme les récents propos de François Rebsamen sur la nécessité de réduire les fraudes dans l'assurance chômage. Insérés dans un contexte de tensions politiques, sociales fortes, certaines expressions sont inappropriées bien que légitimes. Le débat national devient effarant ! Tout sera matière à empoignades et déraisons...
On retrouve les stigmates de ce dérapage mental dans l'opposition supposée entre l'économie de l'offre et celle de la demande. Où encore dans la prétendue austérité en France que contredisent les faits et les données. Deux chiffres parmi cent : le nombre de fonctionnaires continue de croître en 2014 tout comme les dépenses du budget (3 Mds € de plus au seul 1er semestre). L'austérité, avec 57 % du PIB de dépenses publiques et sociales, – soit le record du monde – toujours en croissance d'ailleurs, prête à sourire. Les Grecs, Portugais et Espagnols en redemandent de cette austérité-là…
Nous faisons partie de ceux qui jugent l'actuelle méthode économique globale aussi indispensable qu'améliorable. Le gouvernement devrait choisir de valoriser certaines dépenses publiques et sociales et clairement d'en contracter d'autres pour obliger les acteurs à changer leurs pratiques. Le secteur de la santé participe à cette logique. On dépense mal, trop, voire  trop peu. L'indifférenciation des choix sous-tendant l'Ondam illustre une forme d'indolence intellectuelle de l'État, et du politique en général, quant à la nécessaire modernisation de la politique.
 
 
Illustration du propos précédent, le dossier de la chirurgie ambulatoire. Le rapport Igas-IGF, tant attendu, a fini par fuiter. On se demande toujours pourquoi le ministère de la Santé masque une expertise dont le contenu n'ébranle pas vraiment les fondements de la sécurité intérieure…
On apprend ainsi que la chirurgie ambulatoire, une fois lancée, est porteuse à long terme d'une profonde recomposition du tissu hospitalier national. Ce que nous pressentions depuis longtemps. Et que ce choc nécessaire et majeur n'est pas forcément un drame national pour peu qu'il soit pensé et accompagné en amont. Marisol Touraine peut trouver dans ce chantier, comme dans d'autres, une légitimité accrue pour amplifier la reconfiguration de l'offre de soins dont le pays a urgemment besoin. Sur ce point, ce que l'on pourrait regretter, ce n'est pas l'excès d'actions mais l'inverse...
 
Evénement
Loi autonomie, enfin le rendez-vous parlementaire !
Avec plusieurs mois de retard sur le premier calendrier prévu, le projet de loi Adaptation de la société au vieillissement entame son parcours législatif la semaine prochaine dans le cadre d'une session extraordinaire du Parlement.
 
International
Virgin Care : les centres de soins primaires, un business rentable ?
Tandis que fermaient les derniers Virgin Mégastore en France, en Angleterre, le « serial » entrepreneur  Richard Branson se tournait vers le business des soins primaires, en y ouvrant des centres de santé par dizaines. Un investissement vraiment rentable pour un business man ?
 
 
Une initiative étonnante en Angleterre, peu connue en Europe continentale. Créé en mars 2010, Virgin Care gère et fournit 239 services de santé et emploie 5 500 personnes. Il s'agit essentiellement de soins de premier recours, généralistes (cabinets de médecine générale) ou spécialisés (dermatologie, gynécologie, ophtalmologie, ORL, etc.…), ou de prise en charge médico-sociale (protection maternelle et infantile, soins palliatifs, addictologie).
Ces structures voient le jour suite à des appels d'offres émis par les structures locales de régulation et de planification du NHS. Plusieurs facteurs concourent à leur émergence. Premièrement, la volonté des gouvernements successifs, depuis la fin des années 1990, d'externaliser les services dits « communautaires » du NHS (médico-social, prévention, santé publique), historiquement intégrés à l'administration du NHS. 
Ensuite, le désir de sortir de son environnement exclusivement hospitalier la prise en charge spécialisée de première intention, à l'instar de la médecine de ville française, pour la pédiatrie, la gynécologie, l'ophtalmologie, par exemple. Puis, le besoin de « booster » rapidement l'offre dans certains secteurs insuffisamment dotés, caractérisés par de longues files d'attente. Enfin, la nécessité de monter des structures ad hoc pour assurer la permanence des soins (out-of-hours care).
C'est ainsi que le NHS de la région de Surrey a alloué pour la période 2012-2017 à Virgin Care un contrat de 500 Ms € pour la gestion d'un ensemble de services qui incluent notamment les soins à domicile, les soins palliatifs, le diagnostic du cancer du sein, la kinésithérapie, la dentisterie, la santé sexuelle, les soins de suite… 
Concernant les médecins généralistes des cabinets de Virgin, s'ils sont aujourd'hui salariés, ce ne fut pas toujours le cas. Jusqu'en octobre 2012 plus de 300 généralistes avaient un accord de joint-venture avec l'entreprise par lequel la propriété des cabinets était partagée à part égale entre les médecins et la firme. Or, dans le cadre des projets de réformes visant à donner aux cabinets de médecine générale des pouvoirs accrus de gestion et d'achat de soins dans leur localité, cette situation pouvait constituer un conflit d'intérêt. Aussi, en 2013, ces généralistes sont-ils devenus salariés. 
 
Division des tâches 
Salariat ou joint-venture, dans tous les cas de figure, on retrouve toujours la même division des tâches selon laquelle l'entreprise apporte sa force de frappe capitalistique pour les infrastructures physiques (locaux, équipements, systèmes d'information), ainsi que ses compétences de gestion et de comptabilité (personnel administratif dédié), permettant aux médecins et paramédicaux de se concentrer sur leur c?ur d'activité. Ce système attire surtout des généralistes en phase d'installation, immigrés ou jeunes diplômés, qui souhaitent se décharger des tâches administratives. Rappelons qu'en Angleterre, à l'instar de la France, les médecins généralistes sont des professions libérales depuis la création du NHS, une exception dans le paysage médical anglais puisque les autres professions de santé médicales ou paramédicales y sont salariées.
En Angleterre, le phénomène consistant à faire appel à des opérateurs privés, parfois de taille importante, notamment des multinationales américaines, pour opérer des soins habituellement délivrés par des structures étatiques (services communautaires du NHS, hôpitaux), ou de médecine libérale traditionnelle est apparu dans les années 2000. Il s'agissait de séparer les fonctions d'achats de soins d'une part, et d'offre de soins d'autre part, afin de mettre de la pluralité et de la concurrence dans des systèmes jugés très contraignants pour les patients (purchaser-provider split). Les premiers opérateurs privés de ce type sont apparus dans le domaine de la chirurgie ambulatoire (orthopédie, cataractes, varices, hernies…) avec les independent sector treatment centres fournis par des géants mondiaux comme Capio, qui possède d'ailleurs une vingtaine de cliniques en France. L'apparition de tels opérateurs est cependant plus récente dans le domaine des soins primaires et communautaires.  
À ce titre, pour un observateur français habitué à la présence de cliniques privées dans le paysage sanitaire, les débats souvent très vifs outre-manche sur le thème de la tendance du NHS à la « privatisation » attisent la curiosité. Les soins demeurent totalement gratuits pour les patients dans ces nouvelles structures financées entièrement par le NHS. Quant aux médecins généralistes traditionnels, ils appartiennent également au « secteur privé lucratif » en tant que professions libérales. La question est plutôt la forme que prend le secteur privé dans le NHS, entre le modèle entrepreneurial de petite taille et le «grand capital » mondialisé.
S'il ne fait pas de doute que les nouveaux centres privés de chirurgie ambulatoire sont rentables pour les investisseurs, il n'en est pas de même concernant les soins primaires et communautaires. Fin 2012, parmi les six plus gros opérateurs privés opérant pour le NHS (dont Virgin Care), un seul faisait des profits. Il s'agit de Ramsay Healthcare, qui développe des cliniques de soins ambulatoires. Quant à Virgin, avec ses centres de santé primaires, il affichait une perte de 9,9 millions de livres sur l'année 2011 et demeure très discret sur sa situation financière actuelle.
 
Un modèle qui s'étend
Mais l'entrée de grands opérateurs privés dans le secteur des soins primaires n'est pas un phénomène limité à l'Angleterre. En Suède et en Norvège, Capio ouvre des centres de premier recours à tour de bras. En Espagne, Idcsalud (ex-Capio Sanidad), qui gère déjà des cliniques pour le compte de région autonome de Madrid est entrain de répondre à des appels d'offres concernant 27 centres de soins primaires. Le Danemark s'inscrit également dans cette tendance : la région de Sjaelland a émis l'an dernier un appel d'offres pour 27 Ms € par an, gagné par l'opérateur privé Aleris. 
Bien que la viabilité financière de ces modèles publics-privés d'offre de soins primaires reste à prouver, la présence de grands opérateurs privés dans ce secteur donne à penser qu'il existe dans ces pays-là un modèle économique viable pour l'offre de premier recours. 
Alors que nos centres de santé sont en déficit structurel et les maisons de santé pluri-professionnelles sous perfusion de subventions de toutes sortes, il est temps de se pencher sérieusement sur la question de la soutenabilité de leur modèle économique actuel.  
 
David Bernstein
économiste 
 
 
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