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N° 1053 - du 19 septembre au 2 octobre 2014
  Evénement  
État, Sécu., sacrées incertitudes en vue.
Détails des chantiers.
Qui succédera à FVR ?
Ils ont dit
Zoom - chiffres
  Santé  
Chirurgie ambulatoire, ce que disent l'Igas et l'IGF.
  Famille  
Services à domicile : à qui profite la fiscalité ?
Garde d'enfant : la flambée des prix.
Branche famille : un berceau deux fois plus cher qu'en 2000.
  Sécu  
Cog ou la montée des services numérisés.
  Libre propos  
Projet de santé, réforme de façade ou refondation véritable ? par Alain Coulomb.
  À lire  
Sommes-nous tous hypocondriaques ?
Agenda & Livres
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
Chateaubriand avait raison lorsqu'il écrivait « levez-vous vite orages désirés », ce qui permet des postures avantageuses. Interrogeons-nous ainsi sur la coïncidence entre les foucades du Medef appelant au démantèlement du modèle social français et, a contrario, le vigoureux discours sur les valeurs de gauche de Manuel Valls à l'Assemblée nationale. On aura compris que le premier ministre s'adressait surtout aux élus socialistes frondeurs et quêtait des arguments. L'appel au débat musclé avec le retour de Nicolas Sarkozy sur le devant de la scène politique entre dans la même catégorie. Rien de tel qu'une bonne empoignade gauche-droite devant les médias. Histoire de faire oublier tout le reste.
 
 
L'ennui est que les Français pourraient ne goûter guère cette mixture et que de toute façon, cela ne change rien aux affaires.
Car les problèmes demeurent. Le Pacte de responsabilité n'est toujours pas en route (c'est pour 2015 !) ce qui est tout bonnement incroyable au moment où la croissance stagne. On apprend aussi que la France achèvera le quinquennat de François Hollande avec le stock de déficit le plus élevé des économies riches de la zone euro. Nous allons franchir plus rapidement que prévu le seuil symbolique des 100 % du Pib d'endettement. La Sécurité sociale ne trouvera toujours pas son équilibre comptable, lequel n'est plus depuis 1988 !
Emmanuel Macron, sémillant ministre de l'économie, explique que le fameux projet de loi sur la croissance et l'activité attendra 2015 et ne traitera finalement qu'à la marge la question des 37 professions réglementées. Hallucinant! Pourquoi avoir laisser prospérer ce sujet sans cohérence initiale après avoir entretenu des fantasmes et de fausses idées?
Trop tard pour de vraies réformes structurelles. La formation professionnelle demeure un fiasco. L'assurance chômage aussi. Le projet de loi de santé concocté par Marisol Touraine ? « Much noise but nothing » (beaucoup de bruit pour rien) comme dirait Shakespeare… Les retraites, idem. Un mot sur ce sujet qui relève clairement de la manipulation. Comment a t-on pu annoncer un coup de pouce sur les petites pensions en juillet dernier alors que l'on savait pertinemment que l'inflation projetée cette année, trop basse, rendait impossible un geste pour les petites pensions ? Impossibilité juridique d'abord eu égard aux règles de revalorisation mais aussi sur le plan technique puisque le répertoire national des 38 régimes de retraite n'existe pas. Rendant donc caduc la promesse du gouvernement aux syndicats et aux députés frondeurs. Reste le fond du dossier des retraites. La réforme de 2012 n'est pas financée et sera donc amoindrie.
Tout cela ressemble à une sorte de fuite en avant. La France en roue libre ?
Evénement
Etat, Sécu., sacrées incertitudes en vue !
Il n'y a pas que le PLFSS 2015 et son sempiternel casse-tête d'économies à réaliser. D'autres rendez-vous rythmeront l'action des ministres chargés des questions de santé et de protection sociale. Détails. 
 
Libre propos
Projet de santé, réforme de façade ou refondation véritable ?
Alain Coulomb, expert reconnu des questions de santé, à la carrière prestigieuse, livre ses réflexions sur le projet de loi de réforme de santé, présenté par Marisol Touraine. Une contribution décapante.
 
 
Si nous disposions de temps, d'argent, de la confiance des acteurs, dans un contexte politique, économique et social serein, que la réforme serait belle ! Celle qui nous est annoncée par Marisol Touraine depuis plus d'un an, précédée et accompagnée de nombreux rapports et dont la mise en ?uvre s'étalera sur plusieurs années, serait en tout cas plus facile. En effet, rien n'y manque – il y en aurait même un peu trop.
Dès les premières lignes de l'exposé des motifs, le diagnostic est bien posé.
Les besoins de santé changent, la médecine et les médecins aussi, les malades également, seules les inégalités de santé demeurent. Dès lors, le système de santé doit profondément évoluer. Ceci fait l'objet d'un large consensus.
D'ailleurs, si l'on excepte la mesure du tiers-payant généralisé, dont on a peut-être mal anticipé les effets induits et les réactions politiques, aucune des nombreuses dispositions ne heurte frontalement les professionnels ou les usagers.
Mais cette impression de flou, de patchwork, d'éparpillement, ressentie par nombre de lecteurs, semble provenir non du contenu du projet de loi mais de ce qui n'y figure pas. Sans doute cette loi, comme beaucoup d'autres, a été l'occasion pour de nombreux bureaux d'accrocher des wagons au train qui passe, au risque d'alourdir l'équipage et de diminuer la cohérence et la lisibilité de l'ensemble.
Sans doute aussi, la volonté de ne heurter personne – ou presque – a fait perdre l'audace pourtant nécessaire à la refondation du système. Quoi qu'il en soit trois éléments me paraissent insuffisamment pris en considération :
 
Le premier tient au rapport au temps.
Au fond il s'agit de savoir si l'on peut, si l'on veut optimiser le système actuel ou amorcer la conception d'un autre qui répondrait mieux aux défis démographiques, organisationnels, sociaux, techniques, évoqués dans l'exposé des motifs.
Il serait sans doute illusoire et même dangereux de cultiver le mythe de la « table rase », mais on ne peut parler à la fois de rupture épidémiologique, démographique, informatique, avec l'apparition de la médecine des 4P (préventive, prédictive, personnalisée et participative) et de continuité dans les structures de distribution des soins.
Ainsi par exemple, le parcours de soins ne fait pas disparaître ipso facto les structures existantes. Faut-il créer des gestionnaires de parcours coordonnés ou s'inscrire dans une logique de soins intégrés (social inclus) à l'heure où l'amont et l'aval perdent sens ?
Un autre exemple est plus significatif encore : peut-on durablement cultiver la « sacralisation » de l'hôpital ou du moins centrer le système sur lui et une grande part des dépenses, alors que le temps des soins aigus diminue et pourrait le faire davantage, et que l'action est limitée dans les discours sur les soins de proximité et de maintien à domicile ?
Il ne s'agit pas bien sûr, de remettre en cause la qualité du travail réalisé par l'ensemble du personnel et des praticiens publics et privés qui, quotidiennement, dispensent des soins aux malades qui leur sont confiés, mais de constater que le modèle « hôpital-curatif » centré ne correspond plus aux réalités médicales, démographiques et sociologiques, d'aujourd'hui et de demain.
La révolution technologique en cours de la médecine offre la possibilité de réaliser cette transformation. Elle n'est ici que peu abordée, c'est pourtant une urgence. Au fond, il s'agit de savoir si les circonstances nous conduisent à privilégier, pour se rendre d'un point à un autre – les deux étant identifiés dans le projet de loi –, le TGV ou le tramway. Le second semble avoir été choisi, le premier risque d'être aux rendez-vous des prochains PLFSS.
 
Le deuxième élément, assez largement absent du projet de loi, est incontestablement l'économique.
Il y a une situation paradoxale entre les discours de politique générale quasi-exclusivement centrés sur l'économique, la réforme de l'organisation territoriale, la simplification de la machine étatique et d'autre part, l'étrange silence qui règne sur les 12 % du PIB consacrés au secteur, comme s'il était étranger aux contraintes financières, ignorant les déficits, en état d'étrange apesanteur. D'autant plus que le « déficit de la Sécu » reste une valeur sûre des gazettes.
Alors effet de lassitude, d'incompréhension ? Sans doute. On peut en voir une illustration dans deux exemples récents : les économies réalisées grâce à la chirurgie ambulatoire qui ont varié de 300 Ms € à 5 Mds € selon les sources ou, plus récemment, les déficits des hôpitaux publics qui oscillaient entre 66 et 300 Ms €. De tels écarts, émanant de tels experts, peuvent troubler les meilleurs esprits. Gageons que les intentions les plus pures risquent fort de se heurter aux durs rebords de la réalité des comptes. Alors, faut-il anticiper, au risque de réveiller les corporatismes de tous bords, ou renvoyer aux lois de financement des choix inéluctables ?
Sans doute la mise en ?uvre effective de nombreuses dispositions du projet est-elle susceptible d'accroître l'efficience du système. Mais, dans ce cas, ne faut-il pas fixer plus précisément des caps, des objectifs et des échéances plutôt que de voir s'imposer des contraintes financières lors des débats bien peu démocratiques suscités par le vote budgétaire ?
Certes, la Stratégie nationale de Santé ne saurait se réduire à de seuls objectifs financiers. À trop les ignorer toutefois, on gagne peut-être en paix sociale, mais on perd sûrement en crédibilité et en transparence, tant nos concitoyens sentent bien qu'une progression des dépenses plus rapide que celle des recettes ne saurait garantir la pérennité du système.
 
Le troisième élément, insuffisamment explicite, est celui des valeurs sur lesquelles repose la réforme.
On ne peut, en effet, solidement refonder notre système sans les affirmer mais surtout les traduire de façon opérationnelle dans les différents dispositifs qui, sans elles, apparaissent comme épars.
C'est leur développement qui donnera sens et souffle à la réforme. C'est leur discrétion qui donne l'impression de flou et de dispersion. La première de ces valeurs est la solidarité entre malades et bien portants. C'est sans doute la plus consensuelle et la plus ancrée dans nos traditions. Elle exclut l'effet redistributif des prestations mais ne suffit pas à réduire les inégalités sociales d'accès aux soins. C'est cette solidarité concrète que l'Assurance maladie doit garantir. Cet objectif fonde la répartition des rôles entre l'état et elle, plutôt qu'un savant dosage dans des lieux de rencontre où s'élaborent « les principes cadrés des lettres de mission » du ministre au président du conseil de l'Uncam.
La seconde de ces valeurs, beaucoup moins familière à notre culture administrative, est celle de la liberté. Il n'est pas fait ici référence aux traditionnels principes de la médecine libérale mais plus généralement à l'espace laissé à chacun pour développer des initiatives, exercer des choix éclairés, expérimenter… bref, respirer. Le développement extravaguant des dispositifs réglementaires au prétexte de contrôle, paralyse l'initiative, étouffe les acteurs, directeurs d'établissement, d'administration, d'associations de patients, d'industriels… tous soupçonnés d'une volonté perverse d'abuser de leurs droits. Pourtant l'échec patent de ce dispositif corseté permettrait d'espérer du pari de la confiance, des effets largement positifs.
À titre d'exemple, il suffit de constater sur le terrain le développement des Maisons de santé pluridisciplinaire (MSP) ou l'organisation de coopérations fructueuses entre industriels, représentants de patients, professionnels de santé, responsables régionaux sur des bases claires, éthiques, respectueuses des responsabilités de chacun.
Sortir des anathèmes, des corporatismes, des caricatures, des grandes peurs, des intégrismes pour nouer des relations plus fluides, plus humaines, décloisonne le système et le rend plus efficient pour le patient comme pour l'économie. C'est le pari de l'innovation… des mentalités.
La troisième valeur, corollaire de la précédente, est la responsabilité. Notre situation s'inscrit parfaitement dans le cercle vicieux de la suspicion organisée et de l'irresponsabilité généralisée. La coopération : mais qui sera responsable ? Le déficit ? C'est l'autre. La décision ? Ce n'est pas moi… Seul le (ou la) ministre ne « peut dégager vers le haut » et assume plus ou moins aisément.
Cette tendance ne peut que renforcer l'organisation pyramidale, alors même que les réseaux dominent le monde. Il est donc urgent de clarifier la chaîne de responsabilités qui délivrera l'humain des chaînes de la servitude. L'affirmation de ces valeurs est la condition du rétablissement de la confiance entre les acteurs, gage essentiel du succès de la réforme.
Il est encore temps de donner souffle, sens et crédibilité à un projet dont la pertinence et l'ampleur ne sauraient être mésestimées.
 
Alain Coulomb
 
 
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