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N° 1055 - du 17 au 30 octobre 2014
  Evénement  
Politique familiale, un débat schizophrène.
« Une logique de gribouille! », entretien avec Julien Damon. 
  Libre propos  
Le CEPS a 20 ans !
Ils ont dit
ça bouge !
  Sécurité sociale  
CCSS, PLFSS 2015, quelques détails à retenir.
  Prévoyance  
Réavie était à Cannes.
Décrets : l'insécurité juridique pointée par les Ocam.
  Famille  
Le volet famille du PLFSS 2015.
Les partenaires sociaux et les associations mécontents.
AIde à domicile : Laurence Rossignol en difficulté aux Assises.
  International  
Austérité en UE, le médicament sous pression !
  À lire   
Filiation, origines et parentalité : le livre.
Agenda & Livres
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
Ce qui se dessine entre Berlin et Paris à propos de la sortie de crise sur le non-respect du programme de redressement budgétaire de la France dans le cadre du Pacte de stabilité serait, de notre point de vue, pire que l'amende fixée par le Traité budgétaire européen. Rappelons que si un État, membre de l'UE et de la zone euro, ne respecte pas un calendrier progressif de retour à un déficit budgétaire de 3 %, voire moins, il encourt à l'issue d'une longue procédure contradictoire, une amende pouvant atteindre 0,2 % de son PIB. Pour la France, cette amende représenterait 4 Mds€.
Mais l'accord projeté entre Paris et Berlin ne serait pas cela. Les deux capitales, les vrais pilotes de l'UE, conviendraient de réformes structurelles à engager en France, d'un calendrier de mise en place et d'un suivi précis. En clair, notre principal partenaire, l'Allemagne, excédé par nos tergiversations, accepte d'éviter à notre pays la vexation d'une amende européenne pour non-respect de clauses de traités européens que nous avons pourtant conçus, défendus et signés. Que cela plaise ou non, nous sommes désormais dans une interdépendance économique et monétaire totale entre les pays de la zone euro. 
Il ne peut y avoir des nations rigoureuses et d'autres qui refusent de l'être. La critique de la conception allemande de l'économie et des règles budgétaires n'est recevable que si l'on est exemplaire soi-même. Ce qui n'est pas le cas de la France manifestement. En tout cas aux yeux de beaucoup, y compris des économies de l'Europe du Sud. Bref, Berlin mettrait Paris sous tutelle en quelque sorte… Si d'aventure l'affaire se concrétisait, et on ne voit pas comment la France échapperait à une remontrance de la Commission, ce serait certainement plus qu'une vexation...

 
Que personne ne se trompe, notre pays, après des dizaines d'années d'insouciance et d'indolence réformatrice, est entré dans un moment 
de vérité sur son destin. Personne ne croît sérieusement les hypothèses gouvernementales sur le retour de la croissance et de l'équilibre budgétaire à terme. Comme l'ensemble de la sphère publique, la protection sociale n'échappera donc pas à ce rendez-vous. De ce point de vue, le projet de loi sur la santé, présenté il y a 48 heures par Marisol Touraine, paraît singulièrement décalé. Certes, il y a de bonnes choses dans ce texte mais, nous ne sommes pas sûrs qu'il corresponde aux nécessités du temps.
Il y aura d'autres sujets sur la table comme le marché du travail, l'assurance chômage, les retraites et la formation professionnelle.
Vraiment, c'est un moment délicat pour la France.
 
Evénement
Politique familiale, un débat schizophrène
C'était plutôt inattendu. La politique familiale revient sur la sellette. Les mesures d'économies du PLFSS 2015 mettent le feu aux poudres. Du coup, c'est le grand déballage idéologique et politique. À gauche, à droite, entre l'exécutif, les parlementaires et les élus sociaux ou associatifs. Explications et analyse de Julien Damon (Professeur associé à Sciences Po, spécialiste de la famille et des politiques sociales et urbaines).
 
Que penser des mesures d'économies annoncées dans le PLFSS 2015 ?
Ces annonces me semblent relever d'une logique globale de gribouille. Cette logique caractérise depuis des années les décisions relatives à la politique familiale. On affiche de grands principes – ici l'égalité entre les hommes et les femmes – et on cherche à raboter, directement ou indirectement, dans tous les sens. On touche cette fois-ci à la rémunération du congé parental – en le voulant plus paritaire, on l'espère aussi moins onéreux –, aux allocations familiales – en augmentant l'âge de la majoration pour âge, on économise –, à la prime de naissance. On tire dans tous les sens, sans grand principe d'ensemble bien net. 
 
Au-delà de l'immédiat, avez-vous le sentiment que la politique familiale française est stabilisée ?
L'action publique française en direction des familles est très dense (4 % de PIB au total). Certes, chaque coup de rabot – un coup sur le quotient familial, un coup sur les prestations familiales – fait grimper au rideau. Mais l'édifice général n'évolue pas beaucoup. De surcroît, la tendance, pour la branche Famille de la Sécurité sociale, est plutôt à des dépenses accrues, singulièrement en ce qui concerne l'action sociale. Ce qui fait la stabilité de la politique familiale française c'est sa densité et sa relative inertie. Ce qui fait son instabilité ce sont les crachouillis paramétriques permanents qui viennent changer l'horlogerie des prestations, avec notamment comme nouvel élément le recours à la modulation de leur montant en fonction du revenu des parents. On ne parle plus trop de mise sous condition de ressources sèche. On module. 
Toutes ces transformations incessantes, qui visent aussi une adaptation toujours plus fine à la diversité des situations, rendent très instable la politique familiale. Ce qui a un impact en termes de système d'information et de gestion, mais aussi en termes de compréhension d'une politique toujours plus compliquée.
 
Depuis plusieurs années, droite et gauche semblent s'interroger sur les fondamentaux de cette politique. Est-ce à juste titre ? Quelles vraies différences y a-t-il entre le PS et l'UMP ?
Il est de bon ton d'écraser les différences entre gauche et droite en mettant en avant des décisions et orientations communes. Cette porosité des frontières, dans le domaine de la politique familiale, est incontestablement très élevée. Personne ne saurait citer une quelconque remise en cause doctrinale. 
Tout le monde se chamaillera sur les paramètres. Mais de  rapports parlementaires en rapports d'experts, on lit souvent globalement la même chose. Il en va ainsi du congé parental ; gauche et droite plaident depuis longtemps pour un raccourcissement de la durée de son indemnisation, une incitation à voir les pères le prendre, une rémunération qui soit proportionnelle aux salaires passés. Je ne sais pas si gauche et droite s'interrogent sur les fondamentaux. Les uns, au pouvoir, doivent trouver nécessairement des économies et sont critiqués par les autres qui prendraient, en réalité, des mesures très similaires. Dans les années quatre-vingt-dix, la gauche a explicitement fait, avec Ségolène Royal, son aggiornamento sur la famille. Depuis lors, le sujet de la politique familiale fait globalement consensus. Tous les responsables politiques savent vanter cette fécondité et cette politique que le monde riche nous envie tant, même si le lien entre dépenses publiques familiales et natalité est bien plus ténu qu'on le croit. 
C'est sur le plan du droit civil, avec le mariage pour tous, que les lignes de fracture sont plus nettes. Durant la décennie 2000, le pluriel des familles avait été accepté. En témoigne, le passage d'un code de la Famille et de l'Aide sociale (CFAS) à un code de l'Action sociale et des Familles (CASF). Depuis les mobilisations autour du mariage homosexuel et de la GPA, d'anciennes fractures se sont rouvertes. Ces dissensions sur la famille, que l'on peut d'ailleurs retrouver au sein de la droite et au sein de la gauche, sont bien plus profondes que ce qui a trait aux transferts socio-fiscaux. Ceux-ci, et c'est peut-être dommage, sont vus sur un plan essentiellement technique et peu politique. 
 
Faut-il rebattre les cartes de la politique familiale en la recentrant sur certaines familles ou en la transformant en simple politique d'accompagnement des revenus ?
Je crois que le grand sujet de la politique familiale n'est pas celui de l'éternel débat entre une politique sociale – c'est-à-dire avec des prestations versées uniquement aux familles moins favorisées – et une politique vraiment familiale – à prestations universelles. C'est celui d'une politique familiale à la papa (si j'ose dire) qui continue à verser des allocations familiales à des parents avec des enfants étudiants, qui dépense des fortunes en avantages familiaux de retraite (environ 15 Mds€), qui verse aux agents publics un supplément familial de traitement (environ 2 Mds€). Tout ceci correspond à ce qui a été inventé pendant les 30 glorieuses. L'objectif essentiel aujourd'hui est de développer l'accueil de la petite enfance. Pour incarner véritablement ce virage que nombre d'experts et d'opérateurs souhaitent vers « l'investissement social » il faut faire des choix. Si on fait celui de la petite enfance, il faut cesser d'abord de payer des prestations qui ne font que compléter des revenus parentaux. Il faut principalement dépenser pour les plus jeunes. Bien entendu il faut des perdants – les parents avec des enfants de plus de trois ans – pour avoir des gagnants – les plus jeunes.
Propos recueillis par Pascal Beau
 
International
Austérité en UE, le médicament sous pression !
Suite à la récession de 2009, les mesures d'austérité prises dans certains États ont été drastiques et ont concerné, pour une bonne part, les dépenses du médicament des systèmes d'assurance maladie. Tour d'horizon des politiques européennes.
 
C'est peu dire que l'industrie pharmaceutique européenne souffre des politiques de rigueur budgétaire en matière de santé et d'assurance maladie. Les exemples de mesures contraignantes sont légion. En Grèce, par exemple, le médicament est très sollicité puisque les prix y ont été uniformément réduits de 25 %.  Quant à l'Espagne, sa facture pharmaceutique a baissé de 12 % en 2012, et encore de 16 % l'année suivante. En 2012, son niveau de dépenses pharmaceutiques était identique à celui de 2004. En Europe, les pays où les dépenses de médicaments ont crû ces dernières années sont minoritaires (Allemagne, Finlande, Autriche, Danemark).
Dans ce contexte, les pays ont dû trouver de nouvelles modalités de financement du médicament, dont en particulier l'introduction de tarifs forfaitaires par classes et la mise en concurrence des fabricants par le recours à des appels d'offres. La politique des prix uniques pour des produits similaires s'impose.
La France s'est inspirée de l'Allemagne lorsqu'elle a introduit les « tarifs forfaitaires de responsabilité » en 2003. Ils concernent aujourd'hui 2 600 médicaments pouvant faire l'objet d'une substitution par le pharmacien vers un générique, et correspondent au maximum que l'assurance maladie est prête à payer pour une classe de médicaments. Concrètement, le patient qui refuse la substitution générique doit payer la différence de prix entre le médicament de marque et le tarif de remboursement de la Sécurité sociale. 
 
Les jumbo groups allemands
Cependant, en Allemagne, les molécules et produits sur lesquels s'appliquent ces tarifs uniques ont une assise beaucoup plus large qu'en France. En effet, la définition d'un « groupe d'équivalence » (Festbetragsgruppe) est multiple : on peut grouper ensemble non seulement des produits aux substances actives exactement identiques (niveau 5 de la classification ATC), mais aussi des produits aux substances actives « pharmacologiquement et thérapeutiquement comparables » (niveau 4 de l'ATC, par exemple « les statines ») et dans certains cas des produits « aux effets thérapeutiques comparables » (les antidépresseurs). Les tarifs forfaitaires sont révisés chaque année pour chaque groupe et correspondent au premier tercile de la distribution des prix observés dans un groupe.   
L'intérêt principal de ce système, du point de vue du payeur, est de pouvoir financer les médicaments brevetés mais peu innovants (les « me too ») au même niveau qu'un générique. Cela ne s'est pas fait facilement : face aux pressions de l'industrie, les produits brevetés sont sortis de ce dispositif en 1995, mais ont finalement été réintroduits en 2004, année où la Cour de Justice des communautés européennes en a confirmé la légalité au regard du droit de la concurrence.
En 2005, 60 % des produits du marché allemand étaient concernés par ce système. D'après la fédération des caisses d'assurance maladie allemandes, ce dispositif aurait permis d'économiser 5,8 Mds€ de dépenses de médicaments par an. 
 
Pays Bas, Andalousie : des appels d'offres !
Depuis 2005, les caisses d'assurance maladie néerlandaises peuvent désigner les marques de produits génériques dont les produits seront éligibles au remboursement, suite à un processus de mise en concurrence. Dans le premier appel d'offres, des caisses couvrant au total 70 % des Néerlandais se sont mises ensemble pour faire pression sur l'industrie sur la simvastatine, la pravastatine et l'oméprazole. En 2008 et 2009, ce mécanisme était étendu pour l'acquisition d'une cinquantaine de molécules.
Les économies réalisées ont été substantielles (355 Ms€ pour les seuls appels d'offres de 2008), avec des baisses de prix atteignant parfois 90 %, et la pénétration du générique sur le marché a explosé. Cependant les pharmacies d'officine ont connu des difficultés puisque les baisses de prix auparavant accordées par les fabricants (marges arrières), qui représentaient une part substantielle de leurs revenus, sont désormais récupérées directement par les caisses maladie. Pour les compenser, leurs honoraires de dispensation sont passés de 6 à 8,5 €, pour un coût de 200 Ms€. Enfin, on a assisté à une redistribution des cartes entre les industriels du médicament, avec l'éviction des leaders traditionnels comme Teva et Sandoz, au bénéfice de plus petites entreprises comme Ratiopharm, Centrafarm et Actavis.  
Depuis 2012, l'Andalousie lance une série d'appels d'offres qui devraient à terme couvrir l'ensemble des molécules génériques dispensées dans les pharmacies d'Andalousie. Le plus récent, en avril 2014, a concerné 251 principes actifs que se disputaient 3878 marques différentes (antihypertenseurs, antidiabétiques oraux, antidépresseurs, traitement du cholestérol, anxiolytiques, anti-inflammatoires, AAP…). Les médicaments mis à la concurrence dans cet appel d'offres représentent à eux seuls 28 % de la consommation de médicaments prescrits en soins primaires en 2013. L'appel d'offres précédent, en juin 2013, concernait quant à lui 288 principes actifs et environ 1/3 de la consommation également. Les économies réalisées depuis 2012 sont estimées à 200 Ms€ environ. Les contrats ainsi conclus entre les producteurs de génériques et le Service national de Santé ont une durée de 2 ans.
 
Rapports de force
Le secteur hospitalier n'est pas en reste puisqu'en juin 2014, 22 spécialités hospitalières ont été acquises par appel d'offres pour l'ensemble des établissements de santé de la Communauté autonome.
Cette politique est au c?ur du rapport de force entre la Junta de Andalucia, fief socialiste, et le gouvernement central de droite de Mariano Rajoy. Le gouvernement central a attaqué à plusieurs reprises les projets de loi andalous concernant la maîtrise des prix des médicaments, dont les procédures centralisées d'achat, auprès du Tribunal constitutionnel. Les contentieux juridiques avec les associations représentant l'industrie pharmaceutique se multiplient. 
À son tour, le gouvernement d'Andalousie résiste à mettre en application certains points des réformes du gouvernement central visant à réduire la facture pharmaceutique, en particulier l'instauration de divers co-paiements des patients. Le débat se cristallise ainsi en termes d'arbitrage entre faire payer les patients par des co-paiements ou faire payer l'industrie par des appels d'offres. Certains n'hésitent pas à dénoncer le démantèlement du tissu industriel pharmaceutique européen que provoqueraient ces appels d'offres, puisque les firmes gagnantes produisent essentiellement en Asie. De plus, le Parti Populaire distille le doute quant à la sécurité sanitaire des produits ainsi acquis. 
Dans une interview récente, la ministre de la Santé andalouse, Maria José Sanchez Rubio, a déploré que « le gouvernement [central] autant que les grandes entreprises pharmaceutiques nous posent toujours des problèmes quand il s'agit de rendre plus efficiente la dépense pharmaceutique de la Junta [andalouse] ». Et de pointer une contradiction du gouvernement central : « Nous ne pouvons pas faire de miracles : le gouvernement central est entrain de faire des coupes budgétaires chaque jour – il nous a annoncé en mai dernier une nouvelle coupe de 1 200 Ms€ – et, en même temps, il nous met des bâtons dans les roues quand nous prenons des mesures énergiques pour l'efficience de la dépense ».
Encore une illustration du principe de base de l'économie, selon lequel toute dépense pour l'un est un revenu pour l'autre…
Bref, une période difficile aux dires des industriels, due au changement de paradigmes.
 
David Bernstein, économiste 
 
 
 
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