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N° 1060 - du 9 au 22 janvier 2015
  Evénement  
Projet de loi de santé, les questions en suspens !
Incertitudes politiques.
Ça bouge !
  Santé  
Les détails de la future loi sur les droits des malades et la fin de vie.
  Social  
Élections et représentativité syndicale en santé-sécu.
  Sécurité sociale  
« Le Cetaf est au service de l'assurance maladie », entretien avec Norbert Deville.
  Famille   
Créer 100 000 places de crèche d'ici 2017 ?
« La mission de nos caisses ne se résume pas à payer des prestations », entretien avec Élisabeth Bastid.
  International  
Comment développer l'aval des hospitalisations ? Leçons d'Angleterre et de Suède.
« La sécurité sociale est à un tournant en Afrique », entretien avec Saïd Ahmidouch.
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
 
Il est deux façons de réformer la santé. La première, la mauvaise, celle que nous connaissons aujourd'hui, qui fut également pratiquée en d'autres temps, tient plutôt du rapport de force, sur fond d'enjeux idéologiques, électoraux, voire personnels en ce qui concerne la ministre de la Santé et les leaders syndicaux et professionnels. On affirme des choix et on les impose par la voie parlementaire ou réglementaire, fort du principe majoritaire et de la gouvernance administrative.
 
L'autre méthode, qui a notre préférence, affirme également des choix mais cherche d'abord à persuader, à rassembler, à motiver les acteurs selon une dynamique d'ensemble, ancrée sur les réalités du terrain.
La réforme initiée par Marisol Touraine, au regard de la méthode employée, jugée unanimement inappropriée, peut-elle alors réussir ?
Notre sentiment est pour le moins mitigé. Plusieurs raisons à cela.
D'abord le défaut de lisibilité stratégique globale. L'empilement de mesures, on parle de loi « fourre-tout », donne pertinence au constat. Preuve supplémentaire s'il en fallait, les manques dans le volet prévention du projet de loi, concernant par exemple la santé environnementale. Produire davantage d'informations sur les risques est utile mais n'épuise pas les besoins.
Le second défaut du texte tient à sa forte dimension tutélaire. L'état y est l'unique pilote du changement. Marisol Touraine veut « marquer » à gauche sa démarche et affirmer la primauté de l'état. C'est son droit et, sur le principe, cela n'est pas toujours un choix erroné tant les contradictions du système de santé bloquent les évolutions. 
C'est aussi le droit des autres de le contester. Mais de l'avis général cependant, la méthode ministérielle contredit l'esprit de la Stratégie nationale de Santé (SNS) initiée par Jean-Marc Ayrault et soutenue, avec circonspection il est vrai, par la ministre. C'est donc là le point le plus négatif de notre affaire.
Retour sur la question de la méthode, car on ne réforme pas la santé « à la hache » pour reprendre l'expression de parlementaires socialistes. Et ce constat va bien au-delà de l'affaire des médecins et du tiers-payant. La santé est un domaine par définition partagé. Personne n'en est le dépositaire unique, quand bien même l'état et les acteurs professionnels reçoivent un mandat de responsabilité du pays.
Le projet de loi Touraine sera voté. Cela dit, ce qu'une majorité adopte, une nouvelle peut le défaire. Le meilleur moyen de faire durer la réforme, donc de la réussir, s'appelle l'évidence partagée du changement. Sera-ce le cas ?
 
Evénement
Projet de loi santé, les questions en suspens !
Une grève des médecins particulièrement suivie qui traduit un net malaise professionnel du monde de la santé, une nouvelle concertation ministérielle à l'issue incertaine, un report de plusieurs mois du débat parlementaire, autant de données qui fragilisent une réforme sans claires finalités et surtout mal pilotée. Éclairages sur le débat en cours.
 
Santé
Les détails de la future loi sur les droits des malades et la fin de vie
 
Le rapport des députés Léonetti et Claeys, remis fin décembre dernier à François Hollande, sur les droits des patients à bénéficier d'une mort apaisée, donnera lieu d'ici quelques semaines à l'examen par le Parlement d'un projet de loi ou d'une proposition de loi d'origine parlementaire. Compte tenu de l'importance du sujet, Ese publie les principales dispositions du texte.
 
 
L'exposé des motifs de la PPL de la mission « Fin de vie » retrace brièvement les principales étapes de la réflexion récente sur la question de la fin de vie, qu'il s'agisse des progrès permis par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, de la loi du 22 avril 2005, dite Léonetti, concernant l'obstination déraisonnable, la création de directives anticipées du patient, la procédure médicale collégiale en matière d'arrêt des traitements. 
Les travaux qui ont succédé aux lois sont mis en exergue : ceux de la commission Sicard de décembre 2012, ceux du comité consultatif national d'éthique (CCNE) avec son avis 12 du 28 juin 2013, la conférence des citoyens du 14 décembre 2013, l'avis du Cnom de février 2013, puis la mission Léonetti-Claeys initiée par le Premier ministre, le 20 juin 2014, et encore le rapport du CCNE du 21 octobre 2014 rendant compte du débat public engagé depuis 2 ans.
 
12 articles
Que dit la proposition de loi ? Les dispositions énoncées ci-après sont extraites du rapport des parlementaires remis au chef de l'état.
 L'article 1er réécrit l'article L.1110-5 du code de santé publique sur les droits des malades en fin de vie et les devoirs des médecins.
 L'article 2 rappelle les critères alternatifs à l'obstination déraisonnable.
 L'article 3 définit un droit à la sédation profonde et continue à la demande du patient, accompagnant l'arrêt des traitements médicaux. Ce droit à la sédation peut être mis en ?uvre selon 2 hypothèses précises : 
– lorsque le patient est atteint d'une affection grave et incurable avec un pronostic vital engagé à court terme et s'il présente une souffrance réfractaire au traitement médical.
– lorsque le patient, atteint d'une affection grave et incurable, décide d'arrêter un traitement de maintien en vie et que cet arrêt engage son pronostic vital à court terme.
Par ailleurs, le médecin recourt à la sédation si le patient ne peut plus exprimer sa volonté et s'il se trouve dans un cas d'obstination déraisonnable.
La mise en ?uvre de la sédation devra respecter la procédure collégiale définie par le code de déontologie et être inscrite dans le dossier du patient.
 L'article 4 aménage le principe du double effet chez le patient conscient, sujet à des souffrances réfractaires.
 L'article 5 renforce les droits des patients. 
Notamment le droit du malade au refus d'un traitement, en rappelant le médecin à ses obligations de suivi du patient par l'application des soins palliatifs. L'article place les directives anticipées en tête des éléments à consulter par le praticien.
 L'article 6 régularise la codification des dispositions du code de santé publique avec la nouvelle loi.
 L'article 7 accorde le droit au patient de refuser un traitement.
 L'article 8 renforce la portée juridique des directives anticipées qui seront rédigées selon un modèle fixé par un décret pris en Conseil d'état après avis de la Haute Autorité de santé. Ce modèle devra prévoir la situation de la personne selon qu'elle se sait atteinte ou non d'une affection grave au moment de leur rédaction. Ces directives s'imposeront au médecin. Sauf pour des cas limitativement fixés par la loi et le décret pris en Conseil d'état. Le médecin ne pourra déroger aux directives que si elles sont inappropriées et après la consultation d'un confrère. La durée de validité des directives ne sera plus limitée. Il est suggéré que ces directives figurent sur la carte Vitale du patient selon des modalités prévues par le décret.
 L'article 9 précise le statut du témoignage de la personne de confiance. Cette disposition est importante afin d'éviter la confusion de légitimité au sein de l'entourage du patient (affaire Vincent Lambert).
 L'article 10 prolonge le 9 et fixe la hiérarchie des modes d'expression de la volonté du patient en prévoyant qu'en l'absence de directives anticipées, c'est la personne de confiance qui devra être consultée en premier.
 L'article 11 abroge d'anciennes dispositions relatives au maintien du traitement d'un patient qui n'est pas en mesure d'exprimer sa volonté.
 L'article 12 crée un gage financier pour les dépenses susceptibles d'être induites par le présent texte, notamment avec l'inscription des directives anticipées sur la carte Vitale.
Pascal Beau
 
 
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