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N° 1062 - du 6 au 19 Février 2015
  Evénement  
Tiers-payant, techniquement jouable, politiquement compliqué.
Ça bouge !
  Santé  
Médicament, le Leem appelle au dialogue rénové.
  Prévoyance  
Quelques mouvements en vue dans les complémentaires santé.
Mutualité, des propositions sur la santé.
  Famille  
Le tiers payant s'invite dans la garde d'enfant.
Accueil et éducation : une bonne note pour la France.
  Action sociale  
La Mecss pointe des freins à l'action de la CNSA.
  International  
Grèves de médecins, restructurations hospitalières et DMP, à Moscou aussi !
  A lire  
Le traumatisme du chômage.
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
La CGT a une nouvelle équipe dirigeante dont le moins que l'on puisse dire est qu'elle ne suscite guère d'enthousiasme au sein des instances de la centrale de Montreuil ni ailleurs. Certes, il faut bien sortir d'une crise sans fin, quitte à faire les choses a minima…
Côté FO, le 23e congrès de Tours confirme l'habileté de Jean-Claude Mailly qui est reconduit sans difficultés dans ses fonctions pour un ultime mandat, mais pas grand-chose de neuf en réalité. Curieusement le leader de FO dénonce l'intrusion croissante des assurances dans la sécurité sociale, les retraites et l'assurance maladie au moment où tout le monde, élus et observateurs, voit davantage une montée sans précédent de l'État. Erreur d'optique ou confusion entretenue sur les faits et leur logique, en particulier sur ce qu'il faut bien appeler le déclin du paritarisme.
Qu'est ce que le paritarisme en réalité ? La définition française diffère des autres en ce sens qu'elle a été un modèle par « beau temps » économique, celui des trente glorieuses, avec une croissance et un pouvoir d'achat en progrès continu. Depuis la fin des années quatre-vingt, les choses se sont sérieusement gâtées. Et rien n'indique qu'il en sera autrement demain. Le paradoxe tient moins, en fait, au déclin national et institutionnel qu'à l'écart étonnant et préoccupant entre ce qui se dit à Paris et ce qui se négocie en province, entre le niveau national et le terrain.
Beaucoup se jouera dans la négociation du 17 février prochain sur le devenir des retraites complémentaires, Agirc-Arrco. La négociation sera extrêmement délicate, sur le fond des enjeux surtout. Elle le sera aussi sur la forme. Compte tenu du contexte, un accord au rabais paraît inévitable mais amoindrirait la capacité des partenaires à prendre des décisions difficiles. Et, quant au fond de la gouvernance paritaire, ce serait une mauvaise manière. La voie est donc particulièrement étroite pour éviter les inconvénients.
En fait, et c'est là aussi un échec pour tout le monde, le gouvernement au premier chef, le modèle de la gouvernance du système social français est orphelin d'une mutation pensée, assumée et projetée dans la durée. Le paritarisme se meurt. Une certaine vie institutionnelle parisienne s'essouffle et épuise, au profit d'un parlementarisme lourd, bavard et redondant, à l'avantage aussi d'un étatisme réglementaire qui étouffe une société civile fatiguée bien que désireuse et capable de dynamiques régénératrices. Que vive la réforme alors !
 
Evénement
Tiers-payant, techniquement jouable, politiquement compliqué
La question du tiers-payant généralisé empoisonne le débat sur la réforme de santé engagée par Marisol Touraine. La ministre de la Santé a créé un groupe de travail ad hoc pour trouver une synthèse entre toutes les parties prenantes. Si la solution technique paraît accessible, mais selon des délais étirés, les postures politiques des acteurs vont singulièrement compliquer la situation. Explications. 
 
International
Grèves de médecins, restructurations hospitalières et DMP, à Moscou aussi !
 
 
La presse française a évoqué très brièvement les mouvements de grève et manifestations des médecins hospitaliers de la région de Moscou à la fin de l'année 2014. Retour sur les enjeux de la réforme du système de santé décidée par le gouvernement de la région-capitale.
 
 
 
Le puissant gouvernement de la région de Moscou a dévoilé à la fin de l'année dernière un plan de profonde restructuration de l'offre de soins, dont les dispositions ont provoqué les protestations des médecins. De quoi s'agit-il en fait ?
Comme nombre de pays postsoviétiques, la Russie a hérité d'infrastructures fortement hospitalo-centrées, où le lit d'hôpital était l'unité fondamentale autour de laquelle s'organisait l'allocation des ressources médicales. Ainsi, la Russie comptait en 2012 presque deux fois plus de lits par habitant que les pays de l'OCDE (9,3 lits pour 1000 habitants, contre 4,8 dans les pays de l'OCDE). Dans ce contexte de rationalisation budgétaire et d'organisation du système de soins, la municipalité souhaite réduire drastiquement le nombre de lits de soins aigus et réallouer ces ressources au profit des soins en ambulatoire ou en centre de santé de premier recours, ce qui correspond à un mouvement de fond que l'on constate également dans les pays de l'Union européenne ou aux États-Unis. Concrètement, il s'agit de fusionner entre eux les petits établissements ayant un faible nombre de lits en leur sein pour faire émerger in fine des structures de soins aigus d'importance, suffisamment dotées de ressources techniques et humaines pour traiter l'ensemble des pathologies lourdes ou aiguës, dans des conditions de qualité et de sécurité raisonnables.
Au cours de ce processus de réorganisation, 20 000 lits sont appelés à disparaître et le tissu hospitalier moscovite sera composé finalement de 35 « hyper-hôpitaux », chacun doté d'environ 1 000 lits.
 
Adéquation lits/besoins
D'après Léonid Petchatnikov, maire adjoint aux affaires sociales et à la santé, cette réduction drastique de lits est rendue possible à la fois par les évolutions technologiques et par les nouvelles incitations financières.
En effet, la refonte organisationnelle s'est accompagnée d'une réforme du mode de financement des hôpitaux, avec l'instauration d'une tarification à l'activité qui déconnecte partiellement la rémunération de l'établissement et la durée de séjour : « Environ 30 % de l'offre de lits est sous-utilisée : quand en 2012 nous avons fait une expérimentation par laquelle nous cessions de lier strictement le paiement de l'établissement au temps passé par le patient dans un service, nous avons constaté que ces établissements traitaient 30 % de patients de plus que leurs homologues ».
Parallèlement à la consolidation du réseau hospitalier spécialisé, les locaux des petits établissements libérés par les fusions sont convertis en grands centres de santé multidisciplinaires flambant neufs et équipés de matériel dernier cri, appelés « polycliniques ambulatoires ». Il est prévu de les développer rapidement : leur nombre devrait passer de 86 aujourd'hui à 144 en 2018. Enfin, de nouvelles structures médico-sociales et de soins de suite et réadaptation pour malades chroniques et personnes âgées fragiles devraient voir le jour.
 
Inquiétudes des professionnels
Devant l'ampleur des changements, le corps médical moscovite s'inquiète et les autorités se veulent rassurantes. Dans une interview intitulée « Les médecins ne seront pas au chômage », l'adjoint au maire explique qu'il ne s'agit que de redéploiements et non de destruction d'emplois. Il est, en outre, proposé aux médecins dont la spécialité est en surnombre de suivre une formation continue de reconversion vers les spécialités en déficit. Cette dernière est financée entièrement par la mairie qui a consacré 1,5 milliard de roubles à cet effet. En effet, la région estime avoir besoin de 5 300 médecins généralistes, 2 000 chirurgiens et 7 000 pédiatres. Enfin, les salaires seront augmentés avec un revenu mensuel minimal garanti de 140 000 roubles (environ 2 000 euros) par praticien.
 
E-santé, Moscou en avance sur Paris ?
Prise de rendez-vous en ligne, e-prescriptions, DMP : Moscou pourrait-il être en avance sur la France ? Le programme d'informatisation du système de santé de Moscou a démarré en 2011 et les 24 milliards de roubles investis initialement (600 millions d'euros à l'époque) commencent désormais à porter leurs fruits. Intitulé « système unique d'analyse et d'information médicale », il s'agit d'un portail utilisé simultanément par les médecins, les patients et les gestionnaires des établissements.
Sa mise en ?uvre a mobilisé l'intervention de 30 entreprises informatiques russes et impliqué plus de 4 500 professionnels des systèmes d'information. Il regroupe aujourd'hui 600 entités (cabinets médicaux, établissements et centres de diagnostics) composées de plus de 23 000 professionnels de santé. Côté patients, 260 000 visiteurs uniques l'utilisent quotidiennement, et environ 6 millions de rendez-vous médicaux sont enregistrés chaque mois dans le système. D'après les responsables, la rationalisation des emplois du temps permise par l'outil a divisé par deux les délais d'attente.
Aux côtés de cet outil de planification des emplois du temps, aujourd'hui bien développé, des modules supplémentaires sont en cours de montée en charge. Près de la moitié des cabinets et établissements utilisent aujourd'hui la prescription électronique, cette dernière étant accessible aux pharmacies et centres de diagnostics, et l'objectif est d'atteindre 100 % à la fin 2015. Enfin, le dossier médical personnel est en cours de montée en charge depuis le début de l'année.
À cette fin, près de 9 000 personnels médicaux et administratifs ont déjà été formés. Le DMP moscovite contient déjà des outils d'aide à la décision pour les professionnels de santé (bonnes pratiques et recommandations professionnelles), les interventions de chaque spécialiste impliqué, les diagnostics, les prescriptions et les arrêts de travail. Pour 2015 et 2016, il est prévu d'y ajouter les données des laboratoires biologiques et des centres d'imagerie, ainsi que les vaccinations.
Suite au désastre économique et social des années 1990, certaines régions comme celle de Moscou ont bénéficié dans les années 2000 de l'embellie économique (entre 7 et 12 % de croissance selon les années, 2 % de chômage). Ce qui a donné aux autorités les moyens de mettre en place des mesures sociales telles que l'augmentation des pensions et une politique volontariste d'allocations familiales. Cependant, la réforme du système de santé intervient tard et précisément au moment où la conjoncture économique se retourne…
Finalement, sans se concerter formellement, tous les systèmes de santé évoluent dans la même direction : réduire le poids de l'hôpital et développer une offre complète et dynamique des soins ambulatoires.
 
David Bernstein, économiste  
 
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