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N° 1064 - du 6 au 19 mars 2015
  Evénement  
Santé, la France toujours championne ?
Ils ont dit
Ça bouge !
  Libre propos  
« La prévention doit s'envisager dans une logique de promotion de la santé », entretien avec le professeur Pierre Lombrail.
 
  Sécurité sociale  
Sortie de tunnel pour le RSI ?
« Le plus important est le service à l'assuré », entretien avec Gérard Quevillon.
  Famille  
Job dating pour les assistantes maternelles.
Modernisation informatique dans la branche famille.
  Action sociale  
Bilan du plan pauvreté, un « oui mais ».
  International  
Les programmes de promotion de la santé en Allemagne et aux États-Unis.
  A lire  
Patients, réveillez-vous.
  Agenda & Livres  
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
Décidément la question du tiers-payant est en train de pourrir l'atmosphère générale. Avec de part et d'autre des positions trop tranchées pour être solides. On a le sentiment que tout le monde « joue sa peau » dans cette affaire. En exagérant les craintes et les bénéfices de la réforme. Nous persistons à penser que si celle-ci voit le jour selon un mode législatif trop contraignant, comme une obligation nationale assortie d'un calendrier déraisonnable, elle court le risque d'être retoquée par le Conseil constitutionnel.
 
Pour un motif de principe : l'État ne peut imposer dans la relation médecin-patient une contrainte économique excessive qui ne relève pas d'une exigence d'intérêt général étayée par une situation incontestable justifiant une limitation de la liberté des professionnels de santé et des médecins en l'occurrence. Dire cela n'est pas rejeter le principe du tiers-payant mais simplement appeler au bon sens. Si 10 à 15 % des Français se privent de soins médicaux pour un motif pécuniaire, 85 à 90 % ne sont pas concernés par ce problème. Heureusement ! Loin de nous donc l'idée de nier des difficultés d'accès aux soins. Dans ce dossier, le contexte pèsera beaucoup. Ne pas oublier que la convention médicale est un contrat synallagmatique volontaire pour le praticien au profit du patient représenté par l'assurance maladie, qui dispose d'une délégation pour négocier un cadre juridique équilibré et d'intérêt général. 
Le principe de garanties de paiement est un second obstacle à un passage en force. En dépit des apaisements des payeurs, la réalité des pratiques actuelles de tiers-payant n'empêche pas des dysfonctionnements. Dans notre numéro 1062, nous avons pointé toutes ces aspérités, susceptibles d'enrayer une réforme possible. À l'échelon d'une officine – qui réalise 2 millions d'euros de chiffres d'affaires en moyenne – économiquement en mesure de résoudre ce type de difficultés, le problème est surmontable. Pas dans un cabinet médical à 140 000 euros par an. Ne pas le comprendre revient à méconnaître les réalités et prendre finalement un risque juridique. 
Cet obstacle pratique est surmontable dans le temps. À condition que la prudence et le bon sens prévalent. Le tiers-payant généralisé verra, un jour, le jour. Il s'insérera dans un bouquet de services numériques à la disposition des professionnels de santé et en interface avec tous les acteurs du système de soins. Raison de plus pour dédramatiser la réforme. Pour l'instant, l'État et les payeurs doivent mieux convaincre les professionnels de leur bonne volonté avec un pragmatisme efficace.
 
Evénement
Santé, la France toujours championne ?
 
 
Question d'habitude, chaque pays s'enorgueillit d'avoir le meilleur système de santé, notamment la France, dans le sillage de la fameuse étude de l'OMS de 2001. Les récents chiffres de la Drees couplés à ceux de l'OCDE appellent pourtant à la modestie et à l'effort.
 
Libre propos
« La prévention doit s’envisager dans une logique de promotion de la santé »
 
« Renforcer la prévention et la promotion de la santé ». Le titre premier du projet de la loi relatif à la santé rassure ceux qui souhaitent que la France, enfin, s'engage dans la voie d'une véritable politique de prévention. Le texte pourtant reste muet sur les moyens de mettre en ?uvre une telle politique, comme sur les missions qui pourraient être confiées aux acteurs sur les territoires.
 
 
Entretien avec le professeur Pierre Lombrail, président de la Société française de santé publique (SFSP).
 
En France, les politiques de santé ne s'intéressent toujours que marginalement à la prévention. Il y a pourtant beaucoup à faire et c'est ce que l'on pouvait espérer de la loi HPST…
Effectivement. La prévention semblait enfin prise au sérieux et être une priorité de la politique de santé. Elle mettait en avant les médecins généralistes qui se voyaient confier des tâches… irréalisables s'ils voulaient les réaliser seuls, mais intelligentes, pour peu qu'une organisation de santé de premier recours se mette en place. Peut-être avait-on oublié de s'interroger sur ce qu'un généraliste peut faire sur un territoire avec toutes les ressources de ce territoire et il a manqué une réflexion sur le partage des tâches. 
Ce que dit aujourd'hui la Stratégie nationale de santé — et que ne reprend pas vraiment le projet de loi de santé —, c'est que la prévention doit s'envisager dans une logique de promotion de la santé dans laquelle les pratiques de clinique préventive ont une place privilégiée, mais pas exclusive. Les médecins, et sans doute bien d'autres professionnels de santé dans le cadre de délégation de tâches, les infirmières, les sages-femmes, vaccinent, mais il faut également surveiller la tension artérielle lors des consultations — et peut-être pour certains sujets à risque, hors des consultations —, peser les enfants, proposer des dépistages pertinents — et dans ce domaine, il ne faut pas se tromper, ce n'est pas seulement le dépistage des cancers aux différents âges de la vie, c'est aussi le dépistage des troubles de l'apprentissage par exemple pour prévenir les inégalités sociales.
La « bonne » pratique clinique préventive va par conséquent bien au-delà du cas par cas au cabinet médical qu'elle intègre cependant.
On ne peut cependant pas s'en tenir au soin et au colloque singulier : le médecin doit sortir de son rôle de soignant traditionnel et mettre en ?uvre des pratiques de clinique préventive en osant aussi « s'aventurer » sur le terrain des comportements sous l'angle « sociétal » au travers, par exemple, de ce qu'on pourrait appeler le « conseil bref » : « Vous en êtes où avec l'alcool ? Fumez-vous toujours ? ».
Et là, la prévention rejoint le soin quand il faut s'assurer que le patient peut suivre son traitement dans de bonnes conditions, avoir une hygiène de vie compatible avec son affection de longue durée ! Le médecin doit savoir avoir recours aux 
ressources du territoire pour recommander un groupe d'entraide, conseiller l'atelier « activité physique » organisé par la commune, etc.
 
Mais comment un médecin généraliste peut-il, dans le temps imparti à la consultation, mener de front soin et pratique clinique préventive ?
C'est impossible, s'il veut être systématique et pour tous ses patients, et c'est pourquoi il est temps de réfléchir à une évolution en profondeur de notre système de santé de premier recours. Si l'on décline — si possible en les budgétant — toutes les recommandations de pratiques pour soigner, et il faut soigner les cas aigus mais aussi suivre les maladies chroniques, et celles pour prévenir, la solution devient évidente : il faut une organisation pluri-professionnelle et multidisciplinaire de la santé ce qui veut dire, en premier lieu, la fin de l'exercice de la médecine en solitaire, mais également une réforme des universités de médecine qui ne sont pas prêtes à cette révolution parce qu'elles ne sont pas structurées dans ce sens. Il n'y a, en France, ni agenda de soins préventifs, ni projets de prise en charge des malades au-delà de la spécialité ou de la sous-spécialité pour laquelle ils consultent ou sont hospitalisés. 
Nous sommes, avec l'hôpital, dans un modèle profondément curatif qui n'a pas le temps et pas les moyens, sauf rares exceptions, de remplir quelques-unes de ses autres missions : l'éducation thérapeutique des patients, la surveillance du carnet de vaccination, etc. Il n'existe ici aucun protocole, c'est-à-dire aucune pratique organisée, finalisée, alors que cela devrait faire partie intégrante du parcours de santé que l'on veut institutionnaliser. Ce parcours implique, nécessairement, un volet « prévention » et si possible un volet « promotion de la santé » pour renforcer le fonctionnement du système en faveur de ceux qui sont tout particulièrement susceptibles de « passer au travers ». Comme l'OMS, comme l'Igas, je plaide pour un universalisme proportionné : soyons attentifs pour tous, mais plus particulièrement pour les personnes qui, de par leur situation sociale, économique et culturelle, sont les plus vulnérables.
 
La prévention clinique, ce n'est pas seulement des actes médicaux, mais également, une obligation pour le professionnel de prendre sa part de responsabilités en matière d'éducation pour la santé. Cela veut dire que ce sont les cursus qu'il faut revoir, pour les médecins en particulier.
Peut-être, mais je crois qu'il faut être plus pragmatique et récupérer pour l'institution universitaire, une partie — la moitié — des nouvelles générations qui, au cours de leur deuxième cycle, ont appris à soigner essentiellement à l'hôpital, mais qui se sont aussi initiées à la médecine générale. Nous aurons fait un grand pas car ils sont, d'une part, plutôt bien formés, en particulier en termes de raisonnement scientifique, et d'autre part, ils exercent en groupe, en centre de santé, en maison de santé. On les sent motivés, responsables. Ils ont compris que la vie est un sport d'équipe et doivent maintenant « sauter le pas », s'organiser, faire le lien avec le territoire, jouer la proximité. C'est là que, pour moi, l'avenir se joue en très grande partie. Aussi devons-nous trouver avec ces professionnels de première ligne — qui sont majoritairement des libéraux — un terrain d'entente, des « accommodements raisonnables », compte tenu du service que l'on veut rendre à la population. Les expériences qui se développent un peu partout en France, en milieu urbain comme en milieu rural, nous montrent que c'est possible bien que les médecins qui sont assez nombreux, soient inégalement répartis… et pas toujours là où il faut.
À ces professionnels qui s'engagent sur la bonne voie, il faut encore donner quelques armes : une formation adéquate pour qu'ils puissent, par exemple, mieux réussir un travail de maillage là où ils sont, identifier chez une personne non pas seulement ses problèmes, mais également ses « ressorts », ce qui va lui permettre de rebondir, etc. Le chantier est immense, il nous faut changer notre vision du monde et « mettre en musique », au-delà du soin, des dispositifs de partenariat sur les territoires. Les professionnels, qui n'ont pas encore l'habitude de travailler ensemble, devront nécessairement apprendre.
Préservons les contrats locaux de santé. Ils ont permis l'émergence d'actions lancées par les communes ou les regroupements de communes dont quelques élus ont compris qu'ils ne feraient rien dans le domaine de la santé sans changer la ville, l'école, la politique du logement ou les politiques culturelles et sportives. La loi de santé que l'on nous propose, est en deçà de ce que nous connaissons. Elle ne peut pas passer sous silence tout ce registre d'actions peu visibles qui constituent en réalité les fondements de la promotion de la santé et du renforcement des acteurs de proximité. Pour progresser, et aller au-delà du monde de la santé, il faut inventer, décloisonner, mais aussi accepter de se tromper ensemble et de reconnaître ses erreurs.
Propos recueillis par Marc Horwitz.
 
 
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