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N° 1066 - du 3 au 16 avril 2015
  Evénement 
Etat Assurance maladie, le tournant de leur relation.
« Respecter l'identité de l'Assurance-maladie », entretien avec William Gardey.
« Faire confiance aux acteurs locaux », libre propos d'Alain Gautron.
Ça bouge !
  Libre propos 
« Non à la loi de santé ! Mais non à quoi, en fait ? », par Martial Olivier-Koehret.
  Assurance maladie-Prévoyance 
Comprendre le tiers payant généralisé.
Un usage simple du tiers payant : l'exemple des plateformes.
  Action sociale 
Aide sociale départementale, ce qui attend les nouveaux élus.
  Famille  
Les premiers pas des schémas territoriaux des services aux familles.
  International 
Des prestataires de services auprès des médecins généralistes surmenés ?
  A lire  
Silver Génération, les 10 idées reçues !
  Agenda & Livres 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
 
Notre étonnement sur la méthode gouvernementale se confirme. Il aura fallu une nouvelle grève des praticiens au moment du débat parlementaire à l'Assemblée pour voir Marisol Touraine déposer, en ultime délai, des amendements favorisant une meilleure reconnaissance de la médecine générale… Faut-il penser que la ministre de la Santé n'a pas de conviction claire quant au rôle de la médecine générale pour réagir dans l'urgence ? De quelle crédibilité peut se targuer le gouvernement en intégrant dans la confusion générale des mesures qu'il réfutait hier ? On peut aussi ajouter le recul de la ministre, voulant copier Martine Aubry (en 1998), pour empêcher la presse de publier les classements des hôpitaux et cliniques. Le projet a été retiré. Cela vaut mieux car le Conseil constitutionnel aurait certainement massacré ce coup de force liberticide !
Dans la même veine, on découvre que sous le prétexte de quelques milliers de manifestants contre les dysfonctionnements du RSI, Manuel Valls envisage de supprimer le régime social des indépendants pour le rattacher au régime général. Oubliant au passage que cette manifestation était largement le fait des « anti-sécu » et de l'extrême droite et que 5 % des cotisants en difficulté ne font pas une majorité de problèmes.


« Santé, le tournant », titrons-nous cette semaine. Ce tournant nous le trouvons dans l'évolution des rapports entre l'État, l'assurance maladie et les assurances complémentaires. Car, de fait et bientôt de droit, le premier cadenasse les espoirs d'indépendance du second en matière de pilotage de gestion du risque, y compris dans le champ naturel de la Cnamts qu'est la médecine ambulatoire. Le plan d'économies 2015-2017 et surtout la méthode qui le sous-tend sont exemplaires à cet égard. Il aura suffit que l'État change l'équipe de tête de la Cnamts et nourrisse son autorité dans le projet de loi de santé pour emporter le morceau. De son côté, l'assurance maladie, notamment par le biais du dossier du tiers-payant, place les Ocam en coupe réglée. Nous sommes depuis plusieurs années confrontés à un processus puissant, quasi inévitable en fait, compte tenu du contexte économique général et des lenteurs réformatrices dans le monde de la santé. Juppé en 1996, Douste-Blazy et Bertrand avec une parenthèse « assurance maladie » en 2004, Bachelot en 2009, Touraine en 2015, la République, et son bras armé qu'est l'État, décident de reprendre le dossier de la santé en main. On peut le dénoncer mais quelle serait l'alternative ?
Evénement
Etat-Assurance maladie, le tournant des relations
Ce n'est pas tant le montant du plan d'économies sur les dépenses d'assurance maladie, récemment précisé par Marisol Touraine, qui change la donne. C'est le pilotage du plan. Désormais l'état fixe et pilote les grands choix ; l'assurance maladie agit en conséquence. Un tournant stratégique !
 
Assurance maladie-prévoyance
Comprendre le tiers payant généralisé
 
Alors que le projet de loi de santé est examiné en séance publique à l'Assemblée nationale depuis le 31 mars, ESE a enquêté
sur la mesure la plus emblématique et la plus controversée de ce texte : le tiers payant généralisé. Décryptage.
 
 
 
 
 
Le système payant « simple » souhaité par la ministre de la Santé va-t-il se transformer en usine à gaz ? En effet, les difficultés techniques et politiques du chantier (voir Ese n°1062) sont accrues par l'amendement du gouvernement au projet de loi. Pour rappel, celui-ci prévoit un flux unique, une garantie de paiement et érige (implicitement) l'assurance maladie au rang de grand opérateur national. Dans ce cas, quelle place réelle auront les organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam) dans un tel dispositif ? Des aménagements pourraient être apportés pour préserver une marge d'autonomie à ces acteurs, à condition toutefois de respecter les termes de la loi.

Incompréhension
C'est peu de dire que le revirement « technique » soudain de Marisol Touraine sur les modalités de mise en place du tiers-payant a été perçu comme un véritable « coup de poignard » par les mutualistes. Il y a peu encore, l'exécutif, au plus haut niveau, assurait la Mutualité que ses desiderata seraient respectés. Et les autres protagonistes sont loin d'être enthousiastes : la grogne des professionnels de santé ne faiblit pas et on note peu d'engouement chez les partenaires sociaux, comme à la Cnamts. Toutefois, la caisse nationale appliquera la loi. « Ce sera la responsabilité de l'assurance maladie de piloter le déploiement du tiers-payant et d'assurer la cohérence globale du système », confirmait son directeur général, Nicolas Revel, dans une interview aux échos du 26 mars. Un défi technique d'envergure sur lequel beaucoup d'interrogations subsistent. La première étape de la généralisation du tiers payant pour les bénéficiaires de l'ACS, sera-t-elle bien effective à la date prévue ? « Le chantier avance et nous serons prêts à l'échéance de juillet prochain » observe une source proche du dossier, alors que des travaux sont conduits sous l'égide de la Cnam avec le GIE Vitale et les Ocam. Par ailleurs, un premier logiciel de tiers-payant intégral ACS a été agréé fin mars.
Et concernant les ALD, son application est prévue pour fin 2016. Dans ce cas, le tiers payant peut être pratiqué par feuille de soins électronique (FSE) ou papier, avec peu de difficultés techniques. Le circuit s'annonce assez simple, grâce à la
prise en charge à 100 % par l'assurance maladie, le R.O. seul marche ! avec toutefois la question des dépassements d'honoraires relevant, le cas échéant, des complémentaires.

35 % des actes médicaux
Où en est aujourd'hui le tiers payant ? La dispense d'avance de frais est pratiquée pour 35 % des actes médicaux et fonctionne bien, notamment la partie assurance maladie obligatoire (AMO) pour la CMU-C. Par ailleurs, les systèmes de tiers payant régime obligatoire-régime complémentaire existant sont effectifs grâce aux plateformes. La création d'un troisième système national appuyé sur un flux unique et contraignant pour tous les acteurs peut donc sembler paradoxale.
De plus, comment mettre en place un tiers payant généralisé quand 10 % à 15 % des feuilles de soins ne sont pas télétransmises ? A priori, la dispense d'avance de frais peut s'appuyer sur différents supports (FSE, flux B2 dégradé, feuille de soins papier). Néanmoins la logique du système de demain impliquera une infrastructure reposant sur la carte Vitale. Aujourd'hui, 328 500 professionnels de santé utilisent SESAM-Vitale grâce à un progiciel agréé. Où seront contenues les informations relatives à la complémentaire santé ? La carte vitale 2 peut porter des droits AMO et assurance maladie complémentaire (AMC). Le dispositif permettra l'accès aux droits en ligne, avec une interrogation directe des systèmes d'information de l'assurance maladie et des réponses dans des délais courts. Par ailleurs, les Ocam construisent un annuaire commun qui gèrera la direction du flux d'informations vers le bon contrat complémentaire. Avec des difficultés liées à la complexité des droits contenus dans certains contrats, ceci ouvrant la voie à un alignement entre les droits AMO et AMC. Ce portail sera spécifique aux complémentaires et n'apparaitra pas pour le professionnel de santé. Restera à vérifier la compatibilité du poste de ce dernier, avec les éditeurs de logiciels. Concernant les back-offices de la Cnamts, un lien générant l'information pour le praticien à partir du contenu de la carte Vitale est en cours de construction.

Garantie de paiement
Sur qui repose la garantie de paiement ? Ce principe s'appuie sur le postulat de la connaissance des droits du patient par le professionnel de santé, avec une vérification préalable. Le praticien sera donc rémunéré même en cas d'anomalies. Dans le projet de loi l'assurance maladie s'impose comme le seul interlocuteur du praticien mais la responsabilité sera bien partagée avec l'AMC. Les back-offices devront donc être ajustés, la norme Noemie 580 permettra de traiter les dossiers liés aux rejets. Les Ocam recevront aussi l'information via leur plateforme commune. Mais des incertitudes persistent chez les acteurs en cas de litige. Une collaboration étroite AMO-AMC devra être construite pour mettre en place une procédure définie. Dès lors, ne doit-on pas plutôt parler de double flux ? Plusieurs sources seront dispatchées entre le régime obligatoire et le régime complémentaire, elles seront ensuite structurées pour aboutir à un retour sous une forme agrégée, pour un paiement unique (avec un système permettant un décompte des parts). Ceci avec une (autre) difficulté pratique : les 430 000 professionnels de santé libéraux devront au préalable transmettre leurs coordonnées bancaires à l'assurance maladie.
Cette solution apparaît plutôt favorable aux complémentaires, et leur permet de conserver leur visibilité, mais la traduction pratique et informatique sera complexe. Sur le plan technique, est-elle crédible d'ailleurs ? L'option d'un flux unique « strict » peut sembler moins compliquée, à l'exception du recouvrement par l'Amo. À noter aussi que la disparité de définition de l'assuré social entre l'AMO et l'AMC empêche un rapprochement des fichiers dans près de 20 % des cas et donc un paiement coordonné. Y aura-t-il une solution alternative au système prévu par le projet de loi ? L'article 18 du texte prévoit l'application de cette solution « aux professionnels ayant fait ce choix », une porte ouverte à un processus souple ? « La grande majorité des professions de santé souhaitera une solution opérationnelle et éprouvée, à savoir un flux simultané régime obligatoire/régime complémentaire sécurisé par la carte CPS (professionnel de santé), la carte Vitale et l'attestation de tiers payant de l'organisme complémentaire. Dans cette configuration, les complémentaires avec le process de la demande de remboursement électronique (DRE) version 1.40 de Sésam Vitale, pratiquent au quotidien le tiers payant avec plus de 80 000 auxiliaires médicaux et 18 000 médecins, sans problèmes particuliers » avance Jérôme de Mautort, directeur du Développement d'Almérys. Un postulat synonyme de complexité et d'incertitude supplémentaire. Finalement, un seul élément semble acquis : plus on avancera dans ce dossier plus le brouillard s'épaissira…

 
 Emilie Guédé
 
 
 
Un usage simple du tiers payant : l'exemple des plateformes

Pour Jérôme de Mautort, directeur du Développement d'Almérys, le tiers payant généralisé pourrait être mis en place rapidement et efficacement, en s'appuyant sur le système actuel en collaboration avec les Ocam. Témoignage.

L'offre de tiers payant existe déjà pour toutes les spécialités médicales avec 160 éditeurs informatiques agréés. 87 % des médecins généralistes et 61 % des spécialistes télétransmettent déjà en version 1.40 de Sésam Vitale. Ils peuvent ainsi adresser, tant aux régimes obligatoires qu'aux organismes complémentaires, les feuilles de soins électroniques (FSE). Ces solutions permettent l'usage simple du tiers payant pour les régimes obligatoires comme le­-s organismes complémentaires. Le « process peut être encore amélioré en relation avec les éditeurs et les professions de santé, notamment avec la généralisation de l'interrogation des droits de l'assuré complémentaire en temps réel » avance Jérôme de Mautort, directeur du développement d'Almérys. Les professionnels n'auront pas besoin de refonder leurs systèmes informatiques : le tiers payant est déjà compatible avec la plupart d'entre eux. Idem pour les logiciels qui pourront éventuellement être adaptés mais pas besoin d'en concevoir de nouveau. Comme dans le cadre d'une maintenance classique, les coûts seront supportés par le professionnel de santé à travers sa relation commerciale avec son éditeur, mais leurs prix resteront marginaux. Et le montant de 3 € à 4 € par acte régulièrement avancé est écarté. « Ce coût est une « fable » et ne correspond à aucune statistique interne connue. Pour ce prix, nous traitons l'ensemble des processus du tiers payant par an et par bénéficiaire ». En revanche, la facture peut grimper en cas de traitement papier (5 % des cas) ou de rejet.
L'amendement gouvernemental instaurant un flux unique fait, sans surprise, grincer des dents chez les opérateurs de tiers payant. Avec en toile de fond, le précédent de la norme Noémie 3 (la gestion des flux assurée par la seule assurance maladie) qui « n'a jamais trouvé un écho favorable parmi les acteurs complémentaires ni un usage réel sur le terrain ». Le nouveau système aurait, des conséquences « dramatiques » pour les plateformes avec une remise en cause de leur existence. « Un retrait de cette industrie mettra en péril une capacité d'exportation d'un savoir-faire qui a déjà fait ses preuves ». E. G.
 
 
 
 
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