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N° 1068 - du 4 au 21 mai 2015
  Evénement 
Programme de stabilité : Sécu et Ondam à la diète.
  Prévoyance  
ACS : point sur l'application de la réforme.
Ça bouge !
  Libre propos 
Politique familiale et sociale, à pas comptés.
  Médico-social  
Congrès du Cima, l'accompagnement en médico-social reconnu !
Famille  
Quid des avantages « vieillesse » pour les allocataires ?
La modulation des AF à l'heure de la communication.
  Etude  
Consommation de médicaments : moins élevée mais encore des marges de progression.
  A lire  
Une société qui change !
  Agenda & Livres  
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
La réforme de santé portée par Marisol Touraine débouche-t-elle sur la mort de la médecine libérale, notamment au travers du dispositif du tiers-payant généralisé, comme l'a récemment déclaré l'économiste Brigitte Dormont ? Ce propos a mis le feu aux poudres pour certains commentateurs et médecins. Au point même que la CSMF adjure le gouvernement de clarifier sa position. Lequel démentira ce projet avec la dernière énergie.
Faut-il d'ailleurs dire les choses au risque de caricaturer les réalités autrement plus complexes que les mots d'une universitaire ou de syndicalistes ?
Que reste-t-il en fait des fameuses libertés fondamentales de la charte de la médecine libérale de 1927, véritable totem pour certains, texte symbolique seulement ou désuet pour d'autres. Le paiement à l'acte n'est plus l'alpha et l'oméga de la rémunération des médecins. À preuve les forfaits entrent désormais pour 12 % des revenus de leur activité, notamment par le biais de la Rosp, pour 6 265 € pour chaque généraliste et 1 215 € pour chaque spécialiste, en moyenne pour l'année 2014. Le paiement direct des honoraires est déjà contrarié pour plus d'un tiers des actes cliniques, grâce au tiers-payant. La liberté des tarifs médicaux est logiquement prise en étau par les prix conventionnels et les règles plus ou moins respectées du secteur à honoraires libres. Reste deux libertés plutôt reconnues et respectées que sont la liberté de prescription et la liberté d'installation, quand bien même, dans les faits, elles sont tempérées.
En réalité, sur chacune des libertés censées caractériser la médecine libérale française, l'État, l'assurance maladie, la profession elle-même (parfois sous la contrainte) et la société tout simplement se sont échinés à modérer et remodeler leur contenu pratique. Cela s'appelle un compromis social, un équilibre intelligent entre les aspirations des uns et l'intérêt général bien compris pour tous. Comme tout équilibre qui se respecte, celui-ci n'est pas parfait et requiert des adaptations dans le temps. En fait la notion de médecine libérale pour être pertinente désormais doit dépasser une conception individualiste, figée et corporatiste des choses. La liberté des médecins tient davantage à l'esprit d'entreprise plutôt qu'à la défense d'un individualisme exacerbé. Notre pays a besoin de médecins entrepreneurs, modernes pour le partage d'une information numérisée (nous allons vers une « média-médecine » selon les termes de Guy Vallancien), collectifs en tant qu'animateurs et ingénieurs de santé pour optimiser l'organisation des soins et pour réussir l'extraordinaire mutation de l'offre de soins qui se profile. La profession médicale veut-elle emprunter ce chemin ? Là est le seul vrai intérêt à ce débat et la seule vraie incertitude d'ailleurs.
Evénement
Programme de stabilité : Sécu et Ondam à la diète
Le 15 avril dernier, au nom du gouvernement, Michel Sapin a transmis à la Commission européenne une version actualisée du programme de stabilité budgétaire pour la période 2015-2018. Une nouvelle donne qui précise les termes de la politique de François Hollande pour la fin de son quinquennat. La Sécurité sociale, l'Ondam en particulier, y est encore mise à contribution. Détails et analyse.
 
Libre propos
Politique familiale et sociale, à pas comptés ?
Il fut un des meilleurs spécialistes de la politique familiale. Expert reconnu, car fin politique et technicien, Ese s'honore de donner la parole à Philippe Steck. Cette fois, l'observateur de la « chose sociale » s'est porté sur quelques questions d'actualité. Bonne lecture !
 
Nous savons que seul le Danemark dans le monde, produit pour la protection sociale un effort aussi important que celui de la France avec un ratio de 34 % de son PIB.
Nous savons aussi, que notre protection sociale mérite une rationalisation, et pas seulement pour des nécessités d'économies. Nous pouvons mesurer que cela touche tant l'assurance maladie, l'assurance vieillesse, la politique familiale, celle de l'emploi, que l'action sociale des collectivités locales, notamment, souvent mésestimée.
Néanmoins, nous n'aborderons ici que les dossiers qui toucheront en 2015, et sans doute 2016, les travaux de la branche famille, à savoir :
- la modulation des prestations familiales en fonction des revenus ;
- la réforme du complément de libre choix d'activité de la Paje ;
- la probable restructuration des avantages familiaux de vieillesse ;
- la substitution d'une prime d'activité au RSA activité et la prime pour l'emploi.
Nous n'entrerons pas dans les données techniques, qui nécessiteraient presqu'un ouvrage, mais donnerons notre part de conviction sur ces sujets, même si nous ne manquerons pas d'évoquer les données financières ou statistiques.

1. La modulation des allocations familiales en fonction des revenus.
Il convient de sélectionner quatre données :
- les allocations familiales stricto sensu ne représentent plus que 29 % du total des prestations familiales en 2014 (source : Cnaf) ;
- la mécanique adoptée avec trois tranches, ne fait baisser l'aide que pour les 10 % des familles les plus aisées (environ 505 000) ;
- la réforme est excessivement complexe avec la nécessaire différenciation des droits au voisinage des plafonds ;
- elle conduira à verser en fait une prestation de
16 euros pour une famille de deux enfants en garde alternée, pour un revenu supérieur à 8 000 euros mensuels…
Il en résulte à notre sens que le maintien idéologique  du concept d'universalité, depuis longtemps obsolète avec le ciblage des autres prestations en fonction de critères sociologiques (taille de la famille, monoparentalité, logement), est le type même de réforme qui ne va pas jusqu'au bout de sa logique, et ceci à cause du gouvernement, mais aussi de la frilosité des Français à rationaliser et simplifier vraiment.
Nous renvoyons donc à la chanson de Guy Béart sur « les grands principes »… et leur contradiction.

2. La réforme du complément de libre choix d'activité de la Paje.
Elle s'affiche comme un dossier sur la parité homme/femme. Très bien !
Pour autant, nous savons depuis des mois qu'il s'agit plus d'une mesure d'économie, que d'un réel débat de fond, ce que nous regrettons…
Bloquer 24 mois pour que le père cesse son activité et accueille l'enfant à la maison, est-ce réaliste ?
Non, si j'observe qu'en Allemagne avec son excellente ministre, Ursula von der Leyen, le choix a été effectué de créer une allocation d'un an pour les mères au taux élevé de 65 % du revenu antérieur et un bonus de deux mois si c'est le père qui prend le congé parental. Et là, il y a un certain succès puisque 21 % des pères le prennent.
Pour notre part, nous pensons qu'un créneau de deux mois au lieu de six aurait été plus pertinent, et que l'on aurait pu réfléchir à une dégressivité du CLCA après la première année pour donner à la femme le signal de l'intérêt à reprendre une activité.
Nous ajouterons qu'il serait nécessaire à nos yeux que la Cnaf lance une vaste recherche sur les véritables
raisons qui font que notre pays a, avec l'Irlande, le meilleur taux de fécondité européen. Ceci pour éviter tout débat sans arguments solides.

3. Les avantages familiaux de vieillesse.
Ils sont évoqués, enfin, avec le rapport de Bertrand Fragonard remis au Premier ministre, puis à l'Assemblée nationale. Je dis « enfin » car ceci pèse pour la Cnaf, dans un même ordre de grandeur que les allocations familiales stricto sensu, l'accueil de la petite enfance, et les aides au logement des familles, à chaque fois, entre 12 et 15 milliards d'euros environ. « Enfin », encore, car cela touche le sort des femmes à l'âge de la retraite et que financièrement, ceci va exploser… en 2040.
Les données Cnaf et Drees sont très intéressantes :
- aujourd'hui, l'ensemble des quatre systèmes pèse 14,7 milliards d'euros de dépenses du régime vieillesse ;
- et déjà, 9,5 milliards d'euros pour la Cnaf !
Depuis 1972, la Cnaf cotise pour l'assurance vieillesse des parents au foyer. En 2014, cela lui a coûté 4 milliards d'euros. Pour la CnavTS : 1,7 milliard d'euros, seulement, si j'ose dire. Le budget de la Cnaf « surcompense » ces avantages auprès de la Cnav. Mais en 2040, la dépense est évaluée à 8 milliards d'euros !
Le rapport précité propose avec raison une rationalisation :
- la fusion de l'AVPF et de la MAD ;
- la forfaitisation de la majoration de la durée d'assurance pour améliorer la retraite des femmes, dans le libre choix ;
Reste à examiner une éventuelle fusion des trois systèmes existants. Se posera la question du financeur. Mais alors ceci est lié à la fiscalisation ou pas des ressources de la Cnaf et à sa gouvernance. Là encore, réformer jusqu'au bout ou pas ?

4. La prime d'activité.
C'est le projet, à notre avis tout à fait justifié, de la fusion du RSA activité et de la prime fiscale pour l'emploi.
Je rappellerai à ceux qui ont critiqué le RMI, qu'il intégrait des mesures d'intéressement à la reprise d'activité professionnelle déjà, et faisait l'objet d'une circulaire Cnaf en matière de contrôle dès… 1995. Au moment de la construction du RSA, le sujet de la fusion avec la PPE avait été abordé. Martin Hirsch pense, avec raison, que le relatif échec du RSA activité tient à la modicité de la mise à disposition financière accordée par Nicolas Sarkozy.
S'y ajoute la complexité du dispositif, la peur d'être stigmatisé. Mais, nous avons regretté l'absence de la
fusion, car le crédit d'impôt intervient bien trop tardivement dans le temps. L'échelle de sortie des deux dispositifs est bien trop inégale. Donc, fusion, mille fois oui.
Cela nécessitera un nouveau travail sur le dispositif d'information et l'outil numérique. Mais en étant conscient que tous les pauvres ne disposent pas forcément d'Internet. C'est là, que l'offre globale de service créée par la Caf de la Manche et reprise par la Cnaf, avec aussi ses rendez-vous des droits aura toute sa pertinence. Mais, dans les textes aussi, faire simple… critiquer les discours parfois infondés sur l'assistanat. Et puis, il faut mesurer l'intérêt de cette réponse plus immédiate à la reprise d'activité.
En forme de conclusion, je voudrais saluer cet esprit de réforme, tout en souhaitant que face à la crise et un réel frémissement de reprise économique, les réformes aient lieu, et souhaitant plus de radicalité, même si elle est corrélée à l'impopularité. Dire combien, sur la politique familiale nous devons nous fixer des objectifs de réduction de la pauvreté des familles, mieux asseoir les droits des femmes, à la place d'un bouclier fiscal, offrir un bouclier social ! Savoir que dissocier le social et l'économique n'a pas de sens, dissocier la sécurité et la prise de risque non plus, le social et le familial non plus.
Je souhaite qu'entre expertise de nos techniciens, et modernité de gestion, tout ceci devienne possible en termes de management, de technologie et de big data. L'idée d'une prestation unique ou, à tout le moins, de blocs de droits, commence à percer… Elle n'est pas mauvaise.

Philippe Steck, ancien directeur des prestations familiales à la Cnaf.
Ancien directeur des relations internationales.
Vice -président du CFADS.
 
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