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N° 1074 - du 18 septembre au 1er octobre 2015
  Evénement  
URPS médecins, enjeux des élections.
Ils ont dit
Ça bouge !
  Libre propos  
« Accompagner pour permettre l'autonomie en santé des patients », entretien avec Christian Saout.
  Prévoyance  
Les onze propositions du rapport Libault.
Premières réflexions et chiffres clés de la prévoyance.
  Famille  
Garde d'enfant : les tarifs à la loupe.
  Action sociale  
La loi autonomie de nouveau à l'Assemblée.
  Analyse  
35 milliards d'euros pour les 113 dispositifs d'exonération de cotisations et contributions sociales.
  A lire 
  Agenda & Livres   
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
 
Cela reste une source d'étonnement et de perplexité ! Les données récentes de la Drees sur les dépenses de santé en 2014, ce sont des chiffres officiels, démentent la plupart des propos récurrents tenus par les milieux professionnels voire intellectuels ou universitaires !
Au passage, on notera que le cru 2014 de la Commission des comptes de la santé délivre un satisfecit de circonstance à Marisol Touraine pour l'amélioration de la prise en charge des frais médicaux réels par la solidarité nationale.

256,9 milliards d'euros de dépenses courantes de santé en 2014 (norme OCDE) soit 12 % du PIB, et 190,6 milliards d'euros de consommation de soins et de biens médicaux, soit 8,9 % du PIB, situent la France parmi les quelques nations les plus généreuses en matière de protection de la maladie. Au passage, le taux de prise en charge des frais médicaux réels atteint 76,6 %, soit + 0,3 % par rapport à 2013. Explication de ce progrès, le dynamisme des soins hospitaliers, infirmiers, des transports sanitaires, des dépenses de médicaments coûteux, et la montée des ALD. Inversement, la part des dépenses assurées par les Ocam baisse un peu à 13,5 %, quand bien même nombre de coûts ont vu leur part progresser pour les acteurs, sauf le poste médicament pour les organismes complémentaires qui recule toujours. Enfin, la part du reste à charge (RAC) des ménages passe de 8,7 à 8,5 %. Un des tout meilleurs chiffres dans les 29 pays de l'OCDE, avec les Pays-Bas. Ce qui frappe à la lecture de ces chiffres, c'est la quasi-stabilité des situations. Depuis 2006, soit 8 ans, peu de changements à noter.
Alors, la France en retard pour le niveau des dépenses ? Faux évidemment, puisque nous sommes juste derrière les États-Unis avec la Suède. Désengagement de la sécurité sociale ? Faux aussi, les chiffres font foi. Ce qui n'empêche pas une distribution inégalitaire de la prise en charge, sans oublier sa polarisation sur les actes cliniques aux dépens des soins prothétiques ! Les hôpitaux en recul d'activité ? Faux encore ! Les médicaments, facteur de dérapage des coûts d'ensemble ? Faux toujours, mais dire du bien de l'industrie pharmaceutique est désormais un crime ! Les professions de santé médicales et paramédicales souffrent de baisses de pouvoir d'achat ? Globalement faux ! Les assurances complémentaires assommées de transferts de charges en provenance de l'assurance maladie ? Faux, même s'il convient de nuancer le constat ! On continue ? Il reste la question des inégalités. Elles demeurent, mais pas toujours où on le croit. Bref, le discours ambiant déni les réalités. Ce qui n'interdit pas de critiquer l'indolence réformatrice du gouvernement sur les vrais défis.
Evénement
URPS médecins, enjeux des élections
Le 12 octobre prochain, les médecins libéraux sont appelés à élire leurs représentants dans les URPS. Un vote professionnel d'abord, mais aussi, et c'est là pour les observateurs un peu l'essentiel, un scrutin politique départageant les sensibilités syndicales en concurrence. Analyse des enjeux.
 
Libre propos
« Accompagner, pour permettre l’autonomie en santé des patients »
 
Missionné par la ministre de la Santé, Christian Saout, ancien président du Ciss, revenu comme secrétaire général délégué au sein de l'entité nationale, expert reconnu, a remis à Marisol Touraine son rapport sur l'accompagnement des patients dont la santé est vulnérable. Entretien sur une dimension stratégique pour toute réforme de santé.
 
 
Pourquoi notre pays est-il en retard, en matière d'accompagnement des citoyens confrontés à une vulnérabilité en santé, ainsi que vous l'indiquez dans votre rapport au ministre ?

Je crois que nous n'avons pas eu le courage de penser l'accompagnement des patients. À la place nous avons une juxtaposition de dispositifs qui sont loin d'être tous des dispositifs d'accompagnement à l'autonomie. En fait, il y a trois catégories d'accompagnement : le « disease management » tel que la Cnamts l'organise avec le programme Sophia, par exemple, l'éducation thérapeutique du patient, et enfin l'accompagnement à l'autonomie de la personne que porte l'article 22 du projet de loi de modernisation de la santé avec une approche plus vaste de l'autonomie, comparable à l'empowerment anglo-saxon.

Les deux premières démarches ne sont-elles pas suffisantes ?

L'Igas a publié, il y a 10 ans, un rapport sur la gestion de la maladie, le « disease management », visant le rapport du patient à une maladie ou à un produit de santé et suggérant un accompagnement. C'est utile, mais c'est quand même un peu limité. On peut faire plus, et mieux. D'où la seconde démarche, l'éducation thérapeutique, recommandée par l'OMS, théorisée par des universitaires, mais elle est peu développée, très hospitalo-centrée et souffre de carences de financement. Ces approches, réservées aux seuls patients d'ailleurs, sont à mes yeux mal comprises et trop souvent mal conduites pour satisfaire les ambitions de l'article 22.

En quoi l'accompagnement pour l'autonomie est-il indispensable ?

Il s'agit de favoriser une approche globale. Permettre au citoyen ou au patient de retrouver le pouvoir sur sa santé, et pas seulement sur la maladie, à partir d'une réappropriation de ses capacités à revendiquer ses propres choix. En termes anglo-saxons, on parle d'« empowerment » de la personne qui n'est pas qu'une addition d'actions comme l'information, l'éducation, le conseil et le soutien. Il faut viser l'émancipation des personnes, quelle que soit la vulnérabilité en santé qu'elles éprouvent.

Cette approche n'est-elle pas trop conceptuelle ?

Mais il faut partir d'un concept ! Pourquoi le refuser sur la santé alors qu'on le revendique et le pratique ailleurs dans d'autres politiques publiques comme l'emploi, la formation professionnelle, le handicap et même la perte d'autonomie ? J'ajoute que dans de nombreux pays cette approche prévaut et produit d'excellents résultats.

Les patients atteints de pathologies chroniques, ne font-ils pas déjà de l'accompagnement à l'autonomie, sans le savoir fut-ce maladroitement ?

Il y a sûrement des pratiques de cette nature, souvent en mobilisant les entourages. Au-delà, les solutions qui leur sont offertes s'enchevêtrent souvent sans cohérence, sont parfois inadaptées aux besoins réels et sont très normatives. L'accompagnement à l'autonomie vise à donner au patient les moyens d'aménager des solutions par lui-même, le cas échéant à partir des dispositifs existants. Les acteurs de santé doivent comprendre que les patients sont « capables de » et disposent de ressources pour inventer des solutions bien adaptées à leurs besoins.

Des freins à cette démarche ?

Ils tiennent à la logique de notre système de soins trop vectoriel et tutélaire, où celui qui soigne et prescrit fixe le sens des choix et des logiques. On le voit dans la résistance à la décision partagée dans le soin. Les patients ne sauraient pas gérer leurs soins, leur maladie. Le médecin lui saurait ! Résultat : incompréhension, non-observance des traitements, aggravation… Il faut reconquérir des marges de man?uvres sur l'asymétrie d'information et dans la décision partagée. La médecine de l'organe, de la molécule prévaut aux dépens de la médecine de la personne prise dans sa globalité. Dans nombre de métiers, on apprend aux professionnels l'empathie au profit du client. Pourquoi pas en santé ?

Vous avez rencontré les acteurs du système sur cette démarche ?

Beaucoup d'acteurs sont venus me dire qu'ils faisaient déjà de l'accompagnement. Mais le plus souvent, ils confondent accompagnement et coordination ou accompagnement et conseil. C'est hors sujet. Il s'agit d'encourager des pratiques innovantes fondées sur le développement des capacités de chacun à maîtriser le mieux possible le « réagencement » de son rapport à sa santé. Je sais que ce n'est pas évident de prime abord dans un pays qui pense par grands systèmes mais nous vivons le temps de l'individuation. C'est bousculant mais fondamental.

L'article 22 du projet de loi, dont on parle peu au demeurant, permet des expérimentations. Précisez-nous les choses.

Je rêve d'une quinzaine d'expérimentations de terrain « Cap Santé » en espérant une mobilisation des agences régionales de santé avec le fonds d'intervention régional (FIR) pour un financement pérenne. Elles seraient portées par des consortiums d'acteurs, y compris associatifs, avec un chef de file. Adossées à un mécanisme de recherche précis, elles doivent être variées et donner lieu à évaluation. C'est aussi une façon de réactiver et de progresser sur la voie de la démocratie sanitaire, initiée par la loi de 2002. De ce point de vue, le projet de loi de santé amplifie une démarche essentielle pour l'avenir : l'empowerment des citoyens en santé.

Des retours dans quels délais ?

La loi offre cinq ans pour juger les résultats en terme de modifications des situations et des pratiques professionnelles. C'est un vaste chantier de long terme.

 

Propos recueillis par Pascal Beau
 
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