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N° 1079 - du 27 novembre au 14 décembre 2015
  Evénement 
« Handicap, exclusion, mettre la personne au centre des politiques », entretien avec Ségolène Neuville.
 Analyse  
CGS-Impôt sur le revenu, la tentative d'Ayrault.
Ils ont dit
Ça bouge !
  Libre-propos 
« Il faut révolutionner la convention médicale », entretien avec Richard Bouton.
  Actualité 
13 novembre, 22 h 30, le plan blanc est activé.
  International  
Santé 2015, l'OCDE nuancée sur la France.
  Action sociale 
« L'UMG est d'abord un instrument prudentiel », entretien avec Thierry Guillois.
  A lire  
Démocratie sociale, dialogue social !
Agenda & Livres  ­­­

 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
Une histoire à « dormir debout » que celle de l'article 21 du PLFSS 2016 visant l'amélioration de la couverture complémentaire santé des retraités. Voilà un dossier qui finit « en eau de boudin » et qui a fait perdre des dizaines d'heure au gouvernement, à ses conseillers, aux parlementaires et aux acteurs de l'assurance complémentaire, mutualiste notamment. Point de départ : la Mutualité souhaitait voir amélioré la situation des anciens salariés, non bénéficiaires des avantages (supposés) de l'Ani santé appliquable dès janvier 2016 puisqu'il s'agit de couverture individuelle et non collective.
 
Un souci mutualiste louable mais qui s'est révélé imprudent en réalité. Car le marché des ocam place les mutuelles en première ligne sur le segment des retraités. Déjà 92 % des plus de65 ans sont déjà couverts à titre individuel et près des 3/4 sont mutualistes. Où était le problème alors ? Il est que les mutuelles dénoncent le risque de segmentation de la solidarité et sont souvent contraintes de faire payer plus cher les contrats des anciens, condition pour offrir des prix attractifs pour les jeunes générations. Cette clé de mutualisation s'appelle la solidarité. Mais catastrophe, le projet originel (il visait une refonte globale des aides) fut dénaturé par les services ministériels, voire les membres du gouvernement étonnament bornés pour une affaire secondaire. Avec une tentative absurde d'aligner les règles d'accès à la complémentaire des retraités sur celle des défavorisés bénéficiaires de l'ACS où une sélection préalable des opérateurs est instaurée. Tollé chez les mutualistes qui, à force de lobbying à l'Elysée et au Parlement, sont parvenus à obtenir une seule labellisation des futurs contrats. L'incendie est éteint mais à quel prix. Un feu que la mutualité a peut-être involontairement allumé...
Mesquinerie ministérielle ultime, si le principe de labelliser les contrats individuels des retraités est désormais acquis, l'attrait fiscal passe finalement de 2 à 1 %. Tout ce fatras pour faire baisser le prix de couvertures des retraités de 1%. Franchement ridicule non ? Morale de l'histoire, car dans cette affaire, les coups bas ont plu, que l'on cesse de demander des réformes inutiles ou impossibles et tout le monde s'en portera mieux ! Quant aux relations, mutuelles-gouvernement...
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Un mot sur la fusion entre Pfizer et Allergan, deux laboratoires pharmaceutiques qui pratiquent une optimisation fiscale inouïe.
Cette opération à 150 Mds € se finance par endettement et sans molécules innovantes type « blockbuster » prévisibles sur des pathologies mondiales. Du coup la pression du nouveau groupe portera sur les systèmes de soins et les prix accordés par les états. De mauvaise augure…
Evénement
« Handicap, exclusion, mettre la personne au centre des politiques »
Rencontre avec Ségolène Neuville, secrétaire d'État chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. Participation, inclusion et simplification, sont les mots d'ordre pour l'action de la secrétaire d'État qui fait le point sur ses chantiers ministériels. Notamment sur la modernisation du travail social qu'elle veut promouvoir avec 26 mesures stratégiques.
 
 
libre propos
«Il faut révolutionner la convention médicale ! »

Médecin expérimenté, fin connaisseur des réalités politiques et humaines de la médecine de ville, le Docteur Richard Bouton, ancien président de MG-France, fait part à Ese de ses réflexions sur l'avenir de la politique conventionnelle entre l'assurance maladie et les médecins. Une contribution décapante  !

Sommes-nous objectivement dans une situation sinistrée en matière de démographie médicale ambulatoire ?

Les faits sont là, et contredisent les raisonnements classiques. Je parle plutôt de la médecine générale mais mon analyse vise cependant tout le champ de la médecine de ville. Les jeunes médecins plébiscitent désormais les structures ambulatoires d'exercice collectif et coordonné. Si on veut inciter l'exercice libéral, il faut favoriser d'autres formes d'exercice que le seul cabinet individuel pour permettre autre chose que ce que j'appelle parfois une médecine d'abattage dans une course à l'acte et à la prescription. Il faut donc rassurer les nouvelles générations de médecins sur ce que peut être la médecine ambulatoire de demain.

Pourquoi rassurer les jeunes médecins ?

Les dernières générations de médecins ont une formation plutôt hospitalière. Ils sont donc pénétrés de l'esprit d'une médecine d'équipe, avec des spécialités à portée de main d'une part et, d'autre part, d'une facilité de diagnostic, grâce aux équipements, notamment l'imagerie.
Exercer en cabinet individuel avec une patientèle les terrifient. Car ils ont le net sentiment de perdre un accès aisé aux spécialités médicales qui leur permettent une démarche de diagnostic et de prise en charge globale des patients, qui s'inscrit dans leur formation initiale et est perçue comme indispensable pour bien exercer. Pas de plateaux techniques possible en cabinet, fut-ce a minima, pour les examens complémentaires comme la biologie, la radiologie, même les docteurs tests comme on les pratique en Allemagne, en Grande-Bretagne ne sont pas possibles. La formation clinique traditionnelle, déjà amoindrie, ne suffit plus dans le contexte de la médecine moderne.


La médecine clinique n'est plus enseignée ?

Si, mais elle n'est plus la référence. Elle n'est pas valorisée et n'est plus compatible facilement avec un mode d'exercice moderne. Nos jeunes médecins sont savants, mais ils doivent pratiquer une médecine rapide, faite de moyens technologiques avec des apports de spécialistes. Nous sommes dans une logique qui exige une complétude médicale pour les patients et donc professionnelle pour les acteurs de santé.

Quel type de plateau technique faudrait-il en ville ?

Les généralistes doivent pouvoir disposer d'un plateau technique minimal. Les plateaux ont régressé ces dernières années. Avant les médecins avaient une radioscopie. Terminé ! Pour des raisons peut-être objectives, pour limiter les radiations ionisantes, cela a été supprimé. Pour faire un diagnostic, ils ont un stéthoscope, parfois un électrocardiographe, encore moins un échographe. Et encore, cela disparaît. On a donc organisé un appauvrissement de la médecine générale et, au-delà, de la médecine ambulatoire libérale, clinicienne.

Cela explique pourquoi il y a une poussée des médecins remplaçants, et les difficultés à trouver de nouveaux généralistes au momentde la retraite ?

Absolument. Autrefois, la succession était onéreuse car on rachetait la patientèle. Ce n'est plus le cas et le praticien partant en retraite est bien content pour rassurer ses patients de trouver un successeur. Les nouvelles générations de médecins n'ont pas été formées pour une médecine « aux mains nues ».

Cette question n'est pas nouvelle…

Peut-être mais la réflexion reste insuffisante sur cette question : quel est le plateau technique nécessaire pour bâtir une vraie médecine générale couplée à une nomenclature des actes techniques adaptée à l'utilisation de l'échographie et de « docteurs tests » performants, qui permettent de premières réponses rapides aux besoins de diagnostic ? Un déficit de réflexion et une vision économique étroite…

Pourquoi cette situation ?

Tout le système est responsable. État, Assurance maladie, acteurs médicaux, dont le Cnom et les syndicats, nous avons tous une responsabilité. Puis, il y a eu des « deals » comme en biologie où l'on a échangé la rente statutaire contre le principe d'une lettre clé flottante.

Face à ces carences structurelles, vous prônez l'exercice professionnel regroupé comme dans les maisons de santé pluriprofessionnelles voire pluridisciplinaires. C'est ce qui se fait sur le terrain ?

On revendique 650 à 700 maisons de santé. La réalité opérationnelle est plutôt autour de 400, 450. Il n'est pas sûr que l'on atteigne les 1000 en 2017. On verra. Le problème n'est pas seulement de les créer, mais aussi de les doter de moyens suffisants, économiquement et juridiquement, pour répondre aux besoins réels.

Que voulez-vous dire ?

Le cadre juridique n'est pas adapté. Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) permettent peut-être de partager quelques dotations en provenance de l'assurance maladie, mais doivent être complétées des sociétés civiles de moyens (SCM) pour se doter d'une capacité d'investissement pour les équipements. Certaines maisons se créent sous forme de coopératives, mais si vous me permettez le terme, cela relève souvent du bricolage. Et surtout, le cadre conventionnel n'est pas adapté.

Pourquoi la convention est-elle inadaptée ?

Le système conventionnel français, comme le système de soins d'ailleurs, est cloisonné, les professions de santé « saucissonnées» en silos règlementaires. Tout procède de Paris. Ce système est obsolète. Il est trop centralisé et ignore les besoins réels, les attentes comme les capacités des acteurs locaux en matière d'implication et de rénovation de l'exercice de la médecine. Voilà 30 ans et plus que je sillonne mon pays et constate un écart grandissant entre le niveau national, coupé des réalités, et les potentialités du terrain.
Le cadre est aussi inadapté en termes de moyens budgétaires. La valeur des actes médicaux est non seulement dévalorisante mais, en outre, son contenu et son mode de gestion sont dépassés, déconnectés de ce qu'il faudrait faire. Sur un plan global, on ne peut parler de «virage ambulatoire» sans que cela s'accompagne de moyens supplémentaires. L'enveloppe dédiée à la rémunération du travail en équipe, une négociation qui a échouée, était ridicule. Quelle crédibilité peut on accorder à une telle politique ?


Que faut-il faire alors ?

Mes recommandations sont en creux dans mes constats. Il faut révolutionner la politique conventionnelle et mettre à plat le statut des médecins libéraux. Cela va de pair. Sur le statut des libéraux, le pacte de 1971, créant la convention nationale des médecins, est à revoir. Par-delà la formation (le DPC), il faut poser trois priorités : définir un mandat sanitaire public de l'État pour tout médecin conventionné, incluant des règles sur l'installation, la prévention, la vaccination et la question de la permanence des soins (toujours en crise), mais aussi un niveau d'équipement minimal avec un paiement forfaitaire modulable et pérenne. Second niveau, un financement à la capitation des médecins pour les soins chroniques, dans le cadre des parcours et des épisodes de soins protocolisés. Enfin, les soins courants doivent être payés à l'acte. Le tout conçu par une action pérenne sur plusieurs années. Dans le dispositif conventionnel proprement dit, il faut créer une convention pour les professionnels de santé désireux d'exercer dans un cadre regroupé et coordonné. Il faut aussi une convention de médecine générale et une (ou deux) autres conventions pour les spécialistes, compte tenu que les enjeux ne sont pas les mêmes. Il faut aussi séquencer le nouveau système conventionnel en fixant les cadres nationaux à Paris, mais en transférant les modalités concrètes au niveau régional (cf. infra). La gestion des moyens doit être déconcentrée. Tous les pays qui ont adopté des systèmes monolithiques d'organisation ou de rémunération échouent.
Il convient enfin de ne pas oublier le dossier des centres de santé, qui attendent toujours des réponses claires et pérennes à leurs problématiques spécifiques pourtant largement connues. On ne peut pas dire que cela ait pénétré l'esprit des rédacteurs de la nouvelle convention entre les caisses et les centres de santé…


Êtes-vous certain que les acteurs nationaux comprennent cette urgence à agir ?

Non ! Ils vivent dans leurs bulles. État, assurance maladie et acteurs médicaux sont déconnectés des réalités et feignent de contenir ce lent et inexorable déclin de la médecine ambulatoire, qu'elle s'exerce en libéral ou en centre de santé. Combien de temps fraudra-t-il encore pour que ce monde se réveille ?    
                                 
                                                                                                                                                                Propos recueillis par Pascal Beau



 
 
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