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N° 1087 - 1 au 15 avril 2016
ÇA BOUGE !
ÉVENEMENT
Comptes de la Sécu. Qui est le meilleur ?  
…DIT/ECRIT…
POINT DE VUE
L'élu social, apparition, transformation… disparition ?
CAHIER LASER
PREVOYANCE
Le 1er congrès de la révolution numérique consacré à l'assurance !
Entretien avec Catherine Touvrey  
PREVOYANCE
L'épargne salariale en plein essor.
MEDICO SOCIAL
Loi vieillissement, Une réforme de tarification au pas de course
LIBRE PROPOS
Pour une autre convention médicale.
 
Edito
Pascal BEAU - Espace Social Européen
Pascal Beau
Directeur d'Espace Social Européen
QUE DE BLOQUAGES
Cette semaine nous évoquons les bilans comparés de François Hollande et Nicolas Sarkozy sur les comptes de la Sécurité sociale. Souvent, les deux présidents de la République ont agi « à front renversé » des idées qu'ils ont défendues ou que l'opinion leur impute. Ainsi, Nicolas Sarkozy a été plus généreux pour les dépenses de santé, même en pleine crise financière, que son successeur. Lequel n'a pas hésité à maintenir toutes les réformes
de son prédécesseur, y compris la TVA sociale et, horreur suprême pour un homme de gauche, à poursuivre massivement les allégements de charges sociales des entreprises, sans oublier sa quête de flexibilité accrue du temps de travail ! à front renversé vous dit-on…
 
Illustration de ce que nous répétons depuis longtemps, la classe politique et les élites professionnelles, alliées de toujours finalement pour occuper l'espace médiatique, bloquent le pays réel. Sur l'emploi, notre conviction est établie : les politiques globales classiques tant de l'offre que de la demande, échouent pour l'essentiel. Une perte en ligne d'argent public, de temps, et un accroissement de lourdeurs procédurales corrélées aux tensions idéologiques exacerbées inutilement, tel est le bilan objectif des politiques nationales qui ont été bâties selon une conception systémique et binaire de la pensée. Elles périclitent. Cela promet pour 2017, car tous les responsables, fussent-ils de bords opposés, cultivent les mêmes réflexes…
 
Même observation pour la restructuration hospitalière engagée depuis un an au travers des plans d'économies et de mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Quand bien même, le ministère de la Santé dément formellement les suppressions de lits et de postes à la clé de cette reconfiguration (notre confrère Le Figaro parle de 16 000 suppressions de lits répartis dans 570 établissements), la question est objective. Peut-on laisser dans l'état le secteur hospitalier français ? Sous prétexte que l'affaire est délicate, on masque les évidences et, de ce fait, le malaise professionnel perdure. Ce que fait faire Marisol Touraine à la DGOS et aux ARS est nécessaire. En parallèle, les négociateurs de la convention médicale devraient se saisir de cette nécessité du virage ambulatoire pour régénérer profondément leur approche. Notre propos du jour sur la rénovation de la politique conventionnelle trouve ici sa pleine justification. ■
 
 
Evenement
COMPTES DE LA SECU QUI EST LE MEILLEUR ?
L'annonce du 25 mars dernier sur le point d'étape du plan de redressement des comptes publics autorise une comparaison des volets comptes de la sécurité sociale des quinquennats de Nicolas Sarkozy et François Hollande. D'autant qu'avec ses collègues de Bercy, Marisol Touraine, la ministre chargée du dossier, annonce un retour à l'équilibre en 2018 au plus tard. Ese ouvre un dossier à rebondissements…
 
Libre Propos
POUR UNE AUTRE CONVENTION MEDICALE
La 11e négociation depuis 1971 sur la convention médicale nationale régissant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie est un rendez-vous classique qui, dans le contexte de crise structurelle du système de soins et des multiples mutations de la santé, risque toutefois d'être, une fois de plus,  déconnecté des enjeux réels et des potentiels de rénovation dont le pays a besoin.
 
Qui croît encore à la pertinence de la convention médicale dans son format politique actuel ? Même les anciens leaders syndicaux médicaux et anciens directeurs de la Cnamts concèdent que le modèle est « sclérosé et frustrant ». Et pourtant les acteurs persistent… Par effet système dira-t-on. Si le principe d'une politique conventionnelle, entre la puissance publique, portée par l'assurance maladie, et les professions libérales médicales, n'est pas en cause, tout est à revisiter ou presque. Ne serait-ce que le périmètre de cette négociation devrait s'inscrire dans un ensemble plus large, celui d'une reconfiguration de la médecine ambulatoire faisant appel à toutes les « forces vives » de la santé et de la médecine. Pour se convaincre des limites de l'affaire, il suffit de se reporter à la lettre de mission adressée par Marisol Touraine, ministre de la Santé, à William Gardey, président du Conseil de l'Uncam fin 2015 (voir Ese 1082). Beaucoup d'évidences certes, mais qui masquent ou ignorent aussi les potentiels de changements indispensables. Un déficit d'ambitions certainement…
 
Réorganisation et déconcentration
Améliorer l'accès aux soins, réduire la pénurie médicale, promouvoir la qualité et l'efficience, garantir la maîtrise des dépenses, tout cela est certainement pertinent mais ne suffit plus. Parce que les solutions esquissées perpétuent à maints égards une logique peu efficiente au regard des défis. En réalité, l'objectif central de cette négociation serait d'amorcer une profonde et indispensable réorganisation de l'offre de soins au profit de l'ambulatoire. Cette réorganisation, il faut donc la vouloir par des transferts progressifs d'activité médicale hospitalière vers la médecine de ville. Aucun système de soins n'échappe à cette vérité. Mais le choix de maintenir une négociation centralisée, limitée, conçue en « silo » séparant les deux pans de la médecine (l'ambulatoire et l'hospitalier) contredit formellement cette dynamique incontournable. Et aucun pays dans les nations dotées de système de soins performants ne perpétue cette approche surannée. Il faut donc partir d'une nouvelle conception globale et décliner ses ramifications en conséquence.
Principe de subsidiarité oblige, il convient de hiérarchiser les niveaux de contractualisation. Déconcentrer, voire décentraliser, les règles si l'on veut décloisonner sérieusement les modes de prise en charge des besoins de santé. À Paris on fixe le cadre général et interprofessionnel, et non plus, l'incroyable catalogue réglementaire de tout sur tout, surtout ce volet tarifaire univoque qui occupe l'essentiel du texte conventionnel, sorte de bible interdisant le droit de faire autrement les choses. Au  niveau des régions, voire sur un niveau infra (les ARS et les Cpam ont des talents !), il faut adapter les règles et ouvrir des possibilités de différenciations des choix et des modes de contractualisation.
 
Libertés
La médecine libérale et ambulatoire ne peut qu'être plurielle. Cette pluralité est le souhait des acteurs de santé, des médecins, présents et futurs, des gestionnaires, des autres professionnels, voire de la population. Sinon comment traiter sérieusement la crise des vocations (10 000 thésards non-installés) ? Peu importe si tous les praticiens libéraux n'adhérent pas à un nouveau schéma. L'essentiel est que l'offre nouvelle existe. Toute révolution démarre toujours par un socle de convictions associé à des acteurs minoritaires, imprégnant progressivement d'autres participants. Le paiement à l'acte est certes légitime. Il ne saurait toutefois être érigé en monopole furieusement défendu. Liberté donc pour les médecins libéraux, liberté aussi pour tous les autres ! Ceux qui veulent le statu quo, qu'on le leur garantisse. Mais ceux qui veulent une autre forme d'exercice et de contractualisation avec la collectivité, qu'ils puissent enfin l'envisager et la concrétiser ! Les forfaits soins (7% des rémunérations des libéraux), sont utiles mais ne sont pas la seule possibilité de répondre à la demande de nombreux médecins généralistes qui souhaitent sortir d'un exercice médical « d'abattage » (avec le risque d'épuisement professionnel) où le seul moyen de gagner correctement sa vie, est de multiplier les actes et les prescriptions. Le désenchantement réel d'une profession ne doit pas déstabiliser tout le système par conservatisme et carence d'imagination. Le libre choix du mode de contractualisation et d'organisation des soins doit prévaloir. La question de la rémunération des libéraux donne lieu logiquement à une surenchère peu raisonnable qui contraint les négociateurs à choisir des solutions qui ne sont  souvent que des pis aller.
 
Investir
La négociation conventionnelle doit porter sur un impératif d'investissement dans les soins ambulatoires. Au passage, le pilotage actuel de l'Ondam est perclus de « rhumatismes bureaucratiques ». L'État affiche, pour preuve de sa bonne volonté, un taux légèrement supérieur à celui qu'il attribue au secteur hospitalier. Un peu court pour exprimer une exigence réformatrice. Loin de nous l'idée d'un retour au « laisser aller » économique sur les dépenses de soins ! Il serait logique aussi que l'abondement du « sous-Ondam ville » s'accompagne d'un fléchage d'objectifs quantitatifs et qualitatifs de transfert de « substance » de soins, désormais assumés par les acteurs de l'ambulatoire. Le développement de la chirurgie ambulatoire constitue un morceau de reconfiguration des modes de prise en charge. Il faut aller plus loin, plus vite. La question du développement de la médecine de ville dépasse bien le seul aspect de la médecine libérale. Pourquoi, à un moment donné, ne pas associer les acteurs hospitaliers à ce débat ?
Les cabinets médicaux doivent être équipés de plateaux techniques a minima pour désemcombrer les urgences, prendre en charge les situations peu complexes, faciliter de la sorte le parcours du patient. La rénovation de la Ccam clinique découle de cette évidence. La question des dépassements tarifaires aussi. Il faut aussi un volet médecine numérique dans cette négociation. D'ici quelques années, le bouleversement de la e-santé œuvrera complètement. Peut-on l'ignorer dans ses réalités transfiguratrices de l'accès aux soins, des parcours de santé, du suivi des pathologies chroniques, du partage d'information et de la continuité des soins ? 
L'articulation entre l'évolution indispensable de la sphère hospitalière et la montée en puissance d'une grande médecine ambulatoire, adaptée, régénérée, dynamisée, est possible. Nous avons besoin de véritables entreprises médicales, libérales ou coopératives, partagées avec les autres professions de santé et les assurés-patients assurant un périmètre de soins beaucoup plus large que l'addition de seuls cabinets individuels artisanaux, eux-mêmes à reconfigurer. Il faut repenser le statut libéral. à quoi servent les rapports publics sur cette question ? Le travail en équipe, même dématérialisé est l'avenir. Mais les acteurs traditionnels de la négociation veulent-ils cela ? Sont-ils prêts à cette révolution ? Sont-ils capables de porter cette dialectique réformatrice ? Peuvent-ils s'organiser en conséquence, à commencer par « jouer » en collectif, fût-ce au travers de logiques de réseaux d'information et de continuité de soins ?
Le reflux de l'implication des généralistes libéraux dans la permanence des soins (à peine 60% selon l'Ordre national des médecins) ne porte guère à l'optimisme.
Il est là le principal enjeu. Soit on sort progressivement de l'individualisme exacerbé, une perspective clairement refusée par les jeunes générations, et la réforme sera possible ; soit on perpétue un monde ancien, condamné à s'estomper pour de multiples motifs et la crise sera certaine. Au sortir de tout cela, la médecine de ville peut connaître un véritable effondrement. Aux dépens de la population et du corps médical.
 
Intérêt général !
Cessons alors d'empêcher ceux qui veulent agir et réussir le changement de pouvoir le faire… C'est l'intérêt général (de temps à autre cela compte). C'est l'intérêt des acteurs de la négociation, à commencer par celui des syndicats médicaux, qui doivent prendre conscience du risque qu'ils encourent à sortir du monde des vraies attentes de leurs électeurs. Tous les professionnels de santé ne sont pas poujadistes et demandeurs d'un retour en arrière…
La France des talents en santé, des capacités, des innovations est là. Sommes-nous conscients que le risque de déconnexion de Paris, haut lieu de la décision institutionnelle « d'en haut », souvent autoritaire et si peu efficiente, crée les conditions d'une crise majeure demain. Comment motiver les jeunes générations avec un système fermé, accaparé par des élites « fatiguées » alors que tant de choses sont possibles. Les défis de santé sont légions. On ne les résoudra pas solidement avec un statu quo. Il y a en médecine, comme ailleurs, un « désir d'avenir ». Permettons-le !
Il faut progressivement changer nos repères et nos modes d'action. La négociation de la convention doit être l'amorce, par étape, d'un vaste chantier de reconfiguration générale. Il faut y associer toutes les parties prenantes. Les associations de patients, les organismes complémentaires, sont capables de prendre leur part de responsabilité – ils veulent et peuvent faire autre chose que du ticket modérateur – dans l'accompagnement des mutations des prises en charge, ne serait-ce que par le développement de services et d'actions auprès des patients, dans des missions que l'assurance maladie ne peut réaliser. Il y a du travail pour tout le monde ! ■
 
 
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