Espace social européen - l'information de la protection sociale

L'incompréhensible taxation

Pascal Beau — 2010-09-03T08:44:16Z

Taxer à 3,5 % les contrats complémentaires santé “responsables” comme l'envisage le gouvernement pour alimenter la reprise des déficits de l'assurance maladie par la Cades relève du “n'importe quoi”. Décidément, le gouvernement va à vau-l'eau. Dénoncer ce projet n'obère pas pour autant les problèmes objectifs. Pêle-mêle, Rappelons des hausses de tarifs souvent dénuées de fondement médico-économiques qui poussent vers une financiarisation de l'activité de prévoyance sans lien sérieux avec la nature des risques assurés, des prises en charge de dépassements tarifaires dépassant l'entendement, des avantages sociaux-fiscaux inégalitaires, pour n'évoquer que quelques défauts visibles.

De tout cela, il faut souhaiter un inventaire rigoureux pour remédier aux dysfonctionnements constatés par beaucoup. À commencer par les responsables syndicaux qui, sur ce plan, amorcent une nette évolution de leur vision. Plus largement, nombre de questions se posent :quelle doit être la place des Ocam sur l'échiquier de la santé des Français, dans la prise en charge des soins, dans leur relation avec l'assurance maladie, dans leurs pratiques économiques et sociales, dans les contreparties logiques qu'ils doivent donner à la collectivité au regard des aides publiques dont ils bénéficient ? Voilà des années que nous plaidons pour un Grenelle des complémentaires santé, mais aussi de la prévoyance. Non pour désigner à la vindicte tel opérateur ou telle pratique, mais pour sortir par le haut de ce qui est désormais un désordre intellectuel, réglementaire et pour finir social. Étonnant qu'au XXIe siècle, un domaine majeur de la vie économique et social du pays, pesant près de 60 Mds€ chaque année (plus de 30 Mds€ pour la seule complémentaire santé) demeure une nébuleuse alors que 95% de la population est concerné par l'aspect santé, et pas moins de 25 millions d'actifs par les problématiques de prévoyance et d'épargne salariale…

L'heure d'inscrire dans le marbre la réforme des retraites est venue. Gageons que nous assisterons dans les jours à venir à un débat national dont on peut craindre la déraison… La faute à Nicolas Sarkozy. Le président de la République est comptable de la cohésion nationale et sociale. Cela n'empêche aucunement les réformes vigoureuses, à condition qu'elles puisent leur fondement dans une véritable implication de l'opinion et une responsabilisation des acteurs économiques et sociaux. On ne fait pas d'une réforme sociale comme celle là, qui touche au plus profond du contrat avec le pays, un enjeu politicien droite/gauche. Le choix de la méthode est aussi une question de fond.

Sommaire

Christophe Vanackere — 2010-09-03T08:44:15Z

Zoom

Ils ont dit - Chiffres.

Retraites 2010

Projet de loi retraite, les modifications de l'été avant le débat parlementaire.

Famille- Action sociale

Le RSA “jeune” tire la leçon de son aîné.
Les départements veulent des compensations de la dette sociale d'État.

Santé

Une mission est créée pour accompagner la fermeture des petits blocs opératoires.
Le gouvernement victime des effets secondaires de la grippe A.
Pas de répit pour la santé au travail.

Cela s'est passé cet été.
Calendrier - Livres.

Données de santé, “une situation paradoxale

Christophe Vanackere — 2010-09-03T08:44:12Z

Le comité d'experts de l'IDS met en débat 7 propositions visant à rendre plus faciles, cohérentes et lisibles la mise à disposition et l'utilisation des données de santé à des fins de recherches ou d'études [1]. Alors que la collectivité a investi pour mettre en place des bases de données, leur accessibilité est freinée, selon le président du comité, Didier Sicard, par des résistances de tout ordre, techniques, juridiques, voire culturelles, ou même dues à ce qu'elles sont méconnues.

Vous semblez trouver la situation française paradoxale quant à l'accessibilité de ses données de santé ?

En effet, l'Assurance maladie reçoit en France les données de santé centralisées comme probablement aucun pays au monde. On est bien dans une situation paradoxale : un système très centralisé avec des gens très compétents, mais avec une mise à disposition de ses données de santé publique extrêmement faible. Et je trouve assez étrange qu'après tant d'années les données de santé existantes soient aussi peu connues alors que, dans la plupart des pays anglo-saxons, elles sont fragmentaires, beaucoup moins intéressantes qu'en France, mais très disponibles. Tellement disponibles que les Français les achètent. Je suis frappé de voir comment la protection des données de santé, l'anonymisation sont beaucoup plus grandes que dans d'autres pays.

Comment interprétez-vous ce défaut d'accessibilité ?

J'ai le sentiment que l'Assurance maladie en charge du remboursement est gênée dans les discussions avec les partenaires et les laboratoires.

Elle craint de perdre sa capacité de dialogue si les autres ont les mêmes informations qu'elle, et pense que ce n'est pas non plus son rôle.

Il y a trois peurs structurelles en France. La première est que la confidentialité des données soit mise à l'encan. Que l'on sache si M. Sicard a un infarctus du myocarde, une tuberculose ou le sida, c'est considéré comme diabolique. Et effectivement les Français ont droit à la protection de leur anonymat, mais les données de santé n'ont rien à voir. On se fiche de savoir si M. Sicard a le sida. Ce qu'on veut savoir, c'est combien il y a de sidas en France.

Deuxième facteur : l'Assurance maladie obligatoire (AMO) regarde d'un oeil méfiant les assurances complémentaires en supposant qu'elles veulent gagner de l'argent sur son dos. Et réciproquement du côté des mutuelles. Chaque acteur du remboursement des soins veut rembourser le moins possible et éventuellement gagner le plus possible.

Je ne veux pas du tout idéaliser les données de santé, mais quand on saura combien il y a de fractures du fémur dans le Périgord, tout changera sur la prise en charge du col du fémur. Quand un chirurgien orthopédiste me dit que la tarification à l'activité l'oblige à faire de l'activité de prothèse de hanche qu'il considère lui-même comme non justifiée, on est dans une conduite inflationniste qui n'est pas évaluée.

Troisième point, on craint qu'avoir des données de santé provoque une régression du remboursement. Les Français voient l'évaluation objective comme une menace pour leur anonymat et leurs remboursements. Cela me paraît bien être culturellement français plus que directement lié à l'AMO. Notre pays est assez indifférent à l'explication des chiffres. Il entend 10Mds€, il dit qu'il faut faire monter les ressources de 10 Mds€. Mais rien pour faire en sorte que ces ressources soient mieux orientées. Un exemple : comme ce n'est pas à l'AMO de dire que telle image est inutile, on va assister à une débauche d'imagerie inutile. Cette absence de données de santé est un alibi pour que le système continue de fonctionner à l'identique alors que nous n'en avons plus les moyens.

Y a-t-il un déficit de culture épidémiologique ?

Oui, les instituts de recherche (Inserm, CNRS), confrontés à ce fait culturel, n'ont pas développé la même culture épidémiologique que dans d'autres pays. Il y a également une diabolisation de la structure lucrative en France. Un laboratoire voudrait savoir quel est le bassin de population qui pourrait bénéficier de ses traitements. Et c'est le diable, parce que l'AMO considère qu'une structure à but lucratif exploite les données à son profit personnel, contre elle.

Je plaide pour que notre pays rentre dans une culture épidémiologique qui fasse tourner les ordinateurs jour et nuit et qu'on se batte sur des chiffres, qu'on ait des bases, et pas cette indifférence culturelle, financière, économique, statistique sur les données de santé. Mais, on sent un frémissement…

[1] IDS : Institut des données de santé

Rentrée sociale, chaud devant !

Christophe Vanackere — 2010-09-03T08:44:06Z

Chaud l'automne 2010, avec une rentrée sociale tendue et un horizon économique bouché ?

Alors que le gouvernement présente ou prépare plusieurs réformes importantes (retraites, dépendance), Nicolas Sarkozy va devoir affronter une période particulièrement incertaine. Le gouvernement doit faire des choix délicats en matières fiscale et sociale sur les lois de finances (État et sécurité sociale) pour 2011.

Détails des mesures pressenties.

Réforme des retraites, tout n'est pas tranché !

Christophe Vanackere — 2010-07-12T08:41:27Z

La réforme des retraites n'est pas bouclée. Notamment au sein de la majorité présidentielle. Son passage en conseil des ministres, le 13 juillet, ne met pas fin aux incertitudes. Qu'ils soient d'origine politique, parlementaire ou syndicale, des aménagements au texte gouvernemental sont à prévoir.

D'ici la fin de septembre 2010 il se passera des choses. Au point que le projet de réforme des retraites sera aménagé significativement. Plusieurs facteurs influent en ce sens. À commencer par le volet politique. Si une majorité de Français jugent incontournable une réforme de notre système de retraite, une autre majorité trouve le projet gouvernemental injuste voire inefficace. Paradoxalement, les messages contradictoires de la majorité gouvernementale et ceux de l'opposition ont été entendus et compris par les Français. “Match nul” pourrait-on dire !

Une économie libérale cogérée

Pascal Beau — 2010-07-12T08:39:58Z

Peut-on accepter qu'un bloc opératoire de chirurgie ne pratique que quatre actes lourds par jour ? 54 établissements hospitaliers, dont 24 fermeront à coup sûr, perdront peut-être cette activité. Gorges chaudes dans les médias comme d'habitude, quitte à oublier que les patients préfèrent se faire opérer ailleurs, là où qualité et sécurité des soins sont garanties. Au-delà des questions de seuil (1 500 actes partout ?), ce qui est en cause c'est l'absence de communauté médicale (le partage des compétences et du temps professionnel) et hospitalière fondée sur une approche territoriale appropriée. Il reste trois ans pour en établir.

100 Mds€ de pertes de recettes fiscales depuis 10 ans au minimum. Allons nous continuer ainsi longtemps ? Le récent rapport de la Cour des comptes sur l'état et les perspectives des finances publiques est un document terrifiant. Le budget de l'État est déficitaire depuis 1976. Celui du régime général, depuis 1986 ou quasiment. Désormais, la France est surendettée. Pas seulement quantitativement mais dans ses réflexes de recours systématique aux prélèvements publics et sociaux pour satisfaire la moindre demande.

C'est dans ses gènes ! L'économie n'est qu'en apparence libérale, mais en réalité, cogérée dans un rapport schizophrénique avec l'État. Du type chacun pour soi mais l'État abreuve tout le monde. 500 niches fiscales et sociales, record du monde… Didier Migaud, nouveau président de la Cour après la disparition du regretté Philippe Séguin, parle d'un pays qui perd la maîtrise de son destin et, par voie de conséquence, son indépendance. En 2015, peut-être en 2018, le niveau d'endettement frôlera le seuil des 100 %. Ce qui veut dire que le prochain quinquennat est d'ores et déjà embolisé par cette question. La dette s'auto-entretient et fait perdre à l'économie nationale au moins 0,5 % de croissance, soit 200 000 emplois, par an. Il faut agir ! Vite, fort mais équitablement.

Dépenses de santé dans le Pib, les derniers chiffres d'Éco-Santé OCDE pour l'année 2008 : la France est 2e avec 11,2 % de part des dépenses totales derrière le “champion” américain (16 %). S'agissant de la part en Pib des dépenses publiques de santé, la France est en tête du monde (8,6 %), devant le Danemark, l'Autriche et l'Allemagne. Elle l'est également en termes de dépenses privées mutualisées (avec un “marché” développé, encadré et solvabilisé). Comme quoi les chiffres contredisent souvent les idées reçues.

Sommaire

Christophe Vanackere — 2010-07-12T08:39:56Z

Action sociale

Le cinquième risque dans le champ assurantiel.
“Ma faveur va à la souscription obligatoire d'une assurance dépendance” Entretien avec Valérie Rosso-Debord.

Hôpital

“J'observe un regain du sens de l'intérêt collectif”.
Entretien avec Jean-Pierre Fourcade.
Hospi Diag, le nouvel outil parangon de la MCO.

ARS

Les ARS à l'épreuve de la réalité.

Santé

La généralisation des expérimentations sur les données de soins est dans les tuyaux.

Prévoyance

Les résultats de la prévoyance paritaire marqués par la crise.
Succession d'assemblées pour Unités.
Le GNP revendique sa singularité. Entretien avec son président, Paul Cadot.

Assurance maladie

Le bilan 2009 des CPG des caisses primaires.
PLFSS 2011, l'Assurance maladie édicte 21 propositions d'économies.

Politique sociale et familiale en Grande Bretagne

Christophe Vanackere — 2010-07-12T08:39:23Z

Le modèle social britannique n'a pas été sans influence en Europe et en France. Quels sont les caractéristiques du Welfare State et l'impact des réformes entreprises depuis 1997 ? Le numéro 159 d'Informations sociales, édité par la Cnaf, se propose de dresser un bilan des actions menées et d'en analyser les enjeux.

Le rapport rendu au gouvernement britannique en janvier 2010 sur les inégalités économiques aux Royaume Uni, constatait qu'en trente ans, le fossé entre les riches et les pauvres s'était considérablement accentué. Dès leur arrivée au pouvoir, dans les années quatre-vingt-dix, les travaillistes s'étaient pourtant fixé l'objectif de vaincre l'exclusion sociale. Ils ont pour cela développé une politique sociale et familiale appuyée sur l'idée d'une “Troisième voie”. Avec la mise en place de la Social exclusion unit (Unité contre l'exclusion), l'introduction d'un salaire minimum (1999), une série de réformes des allocations familiales, l'instauration d'une politique globale de structures d'accueil pour la petite enfance, des mesures en faveur du travail des femmes, ils ont tenté de développer un modèle de “l'égalité des chances” et de l'“inclusion” sociale qui a eu un véritable impact en Europe, et notamment en France (cf. le RSA, dont Philippe Steck rappelle ce qu'il doit au modèle britannique).

Le numéro se développe en trois parties : la première traite des fondations beveridgiennes et des évolutions de l'État providence, la seconde se focalise sur les actions mises en oeuvre dans les différents champs de l'insertion sociale, et la troisième traite des aides particulières aux groupes les plus fragilisés. Dans un premier article, Michael Hill s'interroge sur les raisons qui ont fait choir le Royaume uni de sa place de pionnier de l'État providence et suppose que, dès les débuts, les recommandations de Beveridge n'ont pas été suffisamment suivies.

L'installation progressive d'une concurrence entre les systèmes d'assurance sociale et d'assistance aurait mis en échec les ambitions initiales. L'article retrace ce processus depuis les efforts infructueux des gouvernements travaillistes (1960- 1970) et les attaques contre les aspects “universalistes” qui ont été portées par les gouvernements conservateurs (1980-1997), jusqu'aux approches des nouveaux travaillistes qui n'ont pas vraiment inversé celles de leurs prédécesseurs.

Jérôme Tournadre-Plancq analyse, lui, les fondements théoriques de ce projet de « dépassement de la gauche et de la droite » porté par les tenants de la Troisième voie. Questionnement sur l'égalité, édification d'une société méritocratique et, à la fois, individualisation du social et idéal d'une communauté “cohésive” à laquelle il suffirait de se savoir “appartenir”. Une “inclusion” dépendante de “valeurs socialement partagées” (Tony Blair) conditionnant finalement une “nouvelle moralité sociale” (id.) dont l'exclu serait, sinon le malade, le déviant.

Philippe Steck, directeur adjoint de la Cnaf, souligne ce que le RSA doit au modèle social britannique : intéressement à retrouver une activité, fusion des minima sociaux, synergie des acteurs, contractualisation avec les bénéficiaires, entre autres. Il relève également ce qui de la mise en oeuvre du RSA peut en limiter les effets. Pour conclure que la pauvreté des enfants, qui était visée en Grande Bretagne comme en France, reste à éradiquer dans les deux pays.

Aides sociales aux mères isolées et politique du handicap sont, elles, traitées dans la troisième partie. Les constats sur la multiplication des familles monoparentales et l'augmentation du nombre de mères isolées sont assez proches de ceux que l'on peut faire pour la France. L'article de Fabienne Portier – Le Cocq répertorie les types d'aides destinées aux mères isolées qu'elles travaillent ou pas. Aide familiale, aide scolaire, incitation à l'emploi, la prise en compte de leur situation ne leur évite toutefois pas la stigmatisation et, depuis fin 2008, ces aides font d'ailleurs l'objet de restriction. Depuis une quinzaine d'années la politique du handicap au Royaume uni a changé. L'article de Bob Sapey revient sur la reconnaissance d'un modèle social du handicap (Michael Oliver, 1983) et, sous la pression des associations, celle de la citoyenneté et de droits civiques pour lutter contre la discrimination. Il décrit surtout des “avancées” souvent paradoxales par rapport aux aspirations des personnes handicapées à un mode de vie autonome.

L'intérêt de cet ensemble est de situer le système social britannique sur l'échiquier mondial de la protection sociale. Typé depuis 20 ans comme anglo- saxon, ce système, Beveridgien à l'origine – initiateur du concept de sécurité sociale – ne l'est manifestement plus.

Sommaire

Christophe Vanackere — 2010-06-24T15:18:02Z

Zoom

Ils ont dit - Chiffres.

Mutualité

La Mutualité Fonction Publique se met en deux
La MNT propose un modèle de préréquation.

Santé

Le secteur du médicament reste effervescent.
La MSA dope sa gouvernance.
“Nous devons créer un indice du coût de la santé hospitalier” Entretien avec Élie Aboud, député UMP.

Assurance maladie

“La prime aux téléprocédures est une insulte” Entretien avec le Dr Jean-Jacques Fraslin.

Action sociale

L'effet de ciseaux vide les caisses des départements.

Calendrier - Livres.

La Sécurité sociale fédérale belge reste largement soutenue

Christophe Vanackere — 2010-06-24T15:18:00Z

Quelles conséquences peuvent avoir les élections sur les questions de sécurité sociale et d'assurance maladie ?

Durant la campagne électorale, tous les partis francophones ont défendu une Belgique unie et une Sécu fédérale qui exprime la solidarité entre tous les Belges. Aucun leader francophone ne s'est prononcé pour un transfert, même partiel, de la gestion d'une branche de la Sécurité sociale vers les entités fédérées.

Du côté flamand, les grands partis considèrent généralement que la sécurité sociale est aussi une matière fédérale. C'est la position du SPA (parti socialiste), de Groen (les verts) et du CD&V (chrétiens démocrates), qui souhaite cependant un transfert de compétence vers les régions pour les allocations familiales.

Globalement, on a une large position commune des grands partis sur le maintien d'une sécurité sociale fédérale, renforcée par les puissants acteurs sociaux que sont les syndicats et les mutualités, qui s'opposent à tout découpage de la sécurité sociale. Cependant, le parti qui a remporté les élections le 13 juin est celui des nationalistes flamands (NVA). Premier parti à la Chambre et au Sénat, il a dans son programme la séparation de l'État belge et la “dé-fédéralisation” de la Sécurité sociale pour créer un “état confédéral”.

Dans les prochaines semaines, un nouveau gouvernement fédéral devra être constitué qui sera probablement composé du parti socialiste wallon (PS) et de la NVA. Le premier, qui a largement remporté les élections en Wallonie et à Bruxelles, est radicalement opposé à un démantèlement de la sécurité sociale, contrairement au second. Le résultat des négociations pour la constitution du gouvernement sera déterminant pour l'État belge et la sécurité sociale fédérale.

Comment se présentent les comptes de l'assurance maladie et quel est l'impact de la crise ?

L'assurance maladie présente des comptes positifs depuis le début des années 2000. Depuis 2001, le financement est calculé sur une norme de croissance des dépenses de 4,5 % hors inflation. Nous engrangeons des bonus chaque année. Ceux-ci alimentent un fonds pour amortir le choc du vieillissement démographique. Le prochain gouvernement sera, sans doute, amené à toucher à la norme. Dans tous les pays européens, la crise conduit à des politiques de rigueur et de réduction des dépenses publiques. La Belgique n'y échappera pas compte tenu de son endettement. D'autant que les partis flamands, la NVA en particulier, répètent que « tous les secteurs doivent faire des efforts ». Le défi consistera à préserver un accès à des soins de qualité, sans charge financière supplémentaire pour les patients.

Que penser du compromis qui vient d'être adopté sur les soins transfrontaliers ?

Le compromis de la présidence espagnole sur la directive “droits des patients” a été adopté par le Conseil le 8 juin. La montagne accouche d'une souris. Après les joutes sur la base légale, les normes de qualité, l'accès transfrontalier aux soins hospitaliers, la “comitologie”, que reste-t-il ?

Une application stricte de la jurisprudence Kholl et Deker sur le remboursement des soins ambulatoires, sans autorisation préalable, sur base du tarif du pays où les droits sont ouverts. Le compromis actuel au Conseil souligne le rôle majeur du règlement de coordination de la Sécurité sociale (883/2004 et 987/2009). Il maintient le projet d'une prescription commune en matière de médicament. Les acteurs de l'assurance maladie semblent satisfaits du texte. Mais l'insécurité juridique dans le domaine de la santé demeure.

Où en est-on sur le statut de la mutuelle européenne ?

Le texte de proposition de statut élaboré en 1993 par la Commission, qui détient le pouvoir d'initiative législatif, était resté inactif depuis 1996. La première commission Barroso, en 2005, a proposé de retirer ce texte. Il l'a été en 2006. Rien n'a progressé de 2006 à 2009. Récemment, une nouvelle Commission, à nouveau présidée par José Manuel Barroso, a été installée. Un groupe commun Amice-AIM a fait du lobby depuis 2007. Mais Amice est maintenant en réflexion sur cette action. Aujourd'hui, il n'y a aucun texte déposé sur la table des institutions communautaires et pas d'engagement de la Commission pour rédiger une proposition dans l'immédiat.